Anatomía y Fisiología Hepática por Vinicius Gomes da Silveira y Joaquim Ribeiro Filho - muestra HTML

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Capítulo

ANATOMIA Y

FISIOLOGIA HEPATICA

2

Vinicius Gomes da Silveira

Joaquim Ribeiro Filho

Traducción: C. Loinaz, R. Padrón

La cirugía hepática ha tenido su gran desarro-so. Este rudimento endodérmico surge bajo la for-llo a partir de los nuevos conceptos empezados por ma de un divertículo o brote hueco en la faz ven-Coiunaud1, en 1957, desarrollados posteriormen-tral de la porción del intestino primitivo que te por Thon That Tung y Bismuth 2 3.

posteriormente se transforma en la parte descen-El primer trasplante trasplante de hígado hu-dente del duodeno 1 2. Este divertículo es cubierto mano fue realizado, en 1963, por Thomas Starzl.

por el endodermo, se desarrolla en el mesodermo Es a partir de 1983, año en que en una reunión de circunvecino y se divide en dos partes: craneal y consenso del National Institute of Health (NIH) caudal. La parte craneal, llamada pars hepatica se

— USA, el trasplante hepático pasó a ser un proce-desarrolla de una manera bastante considerable, se propaga por el septo transverso, porción del dimiento terapéutico aceptado universalmente.

mesodermo situada entre el ducto vitelino y la ca-Hasta llegar a ser adoptado como método terapé-

vidad perocárdica y, finalmente, engendra el pa-utico ha recorrido un largo camino, desde los ani-rénquima hepático. Este parénquima hepático se males de experimentación, pasando por el desarrolla en la forma de dos brotes sólidos de cé-

desarrollo de la técnica operatoria y conocimiento lulas, que se adentran en el mesodermo, engen-de la fisiopatología y tratamiento del rechazo, a los drando los lóbulos derecho e izquierdo del hígado.

primeros pacientes.

La pars hepática da origen también a los ductos Con el surgimiento de nuevas metodologías hepáticos derecho e izquierdo y a la parte proxi-diagnósticas, sobre todo estudios de imagen —

mal del ducto hepático. La caudal, llamada pars cis-ultra-sonografia, ultra-sonografia per-operatoria, tica, es menor que la pars hepática y engendra la arteriografia, tomografia computadorizada y reso-vesícula biliar y el conducto cístico. La apertura del nancia magnética —, se hizo posible la valoración conducto colédoco se encuentra al principio en la pre y per-operatoria de la anatomía del hígado, la pared ventral del duodeno. Con la rotación del cual es de capital importancia en los trasplantes intestino, la cual ocurre posteriormente, la apertu-de donante vivo.

ra es llevada a la izquierda y, después en la direcci-El conocimiento de la anatomía y fisiología ón dorsal, en la posición que ocupa en el adulto5.

hepática son imprescindibles para todos los que El hígado, a medida que se desarrolla, se separa desean realizar la cirugía y trasplante del hígado.

gradualmente, conjuntamente con el mesogastrio ventral del intestino, del septo transverso. De la faz EMBRIOLOGIA

inferior del septo transverso, el hígado se proyecta en dirección caudal, hacia la cavidad abdominal. El El desarrollo del hígado empieza a partir del mesogastrio ventral, con el desarrollo del hígado, octavo día de la gestación. En le vigésimo quinto se queda dividido en dos partes: ventral y dorsal.

día se vuelve claramente visible en corte transver-La parte ventral engendra los ligamentos falcifor-13

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me y coronario, y la parte dorsal el omento menor.

A pesar de la protección dada por la cobertura de Cerca del tercer mes de gravidez, el hígado ocupa las costillas y cartílagos es el órgano abdominal más casi toda la cavidad abdominal y su lóbulo izquier-frecuentemente lesionado en el trauma abdomi-do es casi tan grande como el derecho.

nal. La cápsula fibrosa del hígado (Glisson) da al El hígado sufre un relatico fenómeno de regre-hígado del cadáver una forma bastante precisa. En sión. Representa el 10% del peso corporal a los 60

el vivo, sin embargo, el órgano es blando, fácilmen-días de gestación. En el nacimiento representa el te romplible y con cierto grado de dificultad para 5% de la masa corporal, y en los adultos es alrede-ser suturado3.

dor de 2,5%. La regresión tiene lugar principalmen-Mide en su diámetro mayor, o transverso, 20 a te a costa del lóbulo izquierdo.

22,5 cm. En la faz lateral derecha, verticalmente, mide cerca de 15 a 17 cm y su mayor diámetro dorso-ventral, 10 a 12,5 cm, está en el mismo nivel que ANATOMIA

la extremidad craneal del riñón derecho.

El hígado es el mayor órgano del cuerpo hu-Tiene la forma de una cuña con la base a la mano. En el adulto cadáver, pesa cerca de 1200 a derecha y el ápice a la izquierda, es irregularmen-1550 g. En el vivo, cerca de 2500 g. En los niños, es te hemisférico con una faz diafragmática, conve-proporcionalmente superior. Por eso, en aquellos xa, extensa y relativamente lisa (Fig. 2.1), y otra faz muy jóvenes es hasta cierto punto responsable de visceral, cóncava y más irregular (Fig. 2.2).

la protuberancia abdominal.

El tejido del parénquima hepático está compu-El hígado es un órgano intra-torácico, situado esto de lóbulos unidos por un tejido areolar extre-detrás de las costillas y cartílagos costales, separa-mamente fino en el cual se ramifican la vena porta, do de la cavidad pleural y de los pulmones por el la arteria hepática, las venas hepáticas, linfáticos y diafragma. Localizado en el cuadrante superior de nervios, estando todo el conjunto revestido por la cavidad abdominal se proyecta a través de la una túnica fibrosa y una serosa. La túnica serosa línea media hacia el cuadrante superior izquierdo.

(tunica serosa) deriva del peritoneo y cubre la mayor Diafragma

Ligamentos falciforme

Ligamento redondo

Estômago

Vesícula biliar

Fig. 2.1 – La cara diafragmática del hígado es convexa, extensa y relativamente lisa. La Fig. 2.muestra las porciones ventral, superior y derecha.

14

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Ligamento redondo

Hilo hepático

Vesícular biliar

Artéria hepática própria

Colédoco

Rim direito

Ângulo hepático de cólca

Fig. 2.2 – La cara visceral del hígado mantiene contacto con diversas vísceras abdominales formando innumerables fosas e impresiones parte de la superficie del órgano. Está íntimamen-cretan; vasos sanguíneos en íntima relación con te adherida a la túnica fibrosa. La túnica fibrosa las células, con la sangre a la cual la secreción deri-

(tunica areolar) se sitúa debajo del revestimiento va; y ductos, a través de los cules la secreción es seroso y recubre toda la superficie del órgano. Es eliminada.

de difícil identificación, excepto donde la serosa El espacio porta es la denominación dada a los está ausente. En el hilio la túnica fibrosa se conti-espacios existentes en todo el parénquima en los núa con la cápsula fibrosa de Glisson, en la super-cuales se encuentran distribuidas las ramas meno-ficie del órgano, al tejido areolar que separa los res de la vena porta, de la arteria hepática y de los lóbulos.

ductos biliares. Estas tres estructuras están unidas Los lóbulos (lobuli hepatis) suponen la princi-por un delicado tejido conjuntivo, a la cápsula fi-pal masa del parénquima. Sus lobulillos, con cerca brosa perivascular o cápsula de Glisson.

de 2mm de diámetro, dan un aspecto maculado a En el hígado encontramos áreas sin cobertura la superficie del órgano. Son más o menos hexa-peritoneal. En la faz diafragmática una gran parte gonales, con las células agrupadas en torno de una de la porción dorsal no está recubierta por perito-vena centrolobulillar, división menor de la vena neo y está fijada al diafragma por tejido conjuntivo hepática. Las paredes adyacentes de los lóbulos laxo. Esta área descubierta, llamada área desnuda vecinos hexagonales (o irregularmente poligona-

(area nuda), está limitada por las hojuelas superior e les) están unidas entre sí por una cantidad míni-ma de tejido conjuntivo. Microscópicamente, cada inferior del ligamento coronario. En la faz visceral lóbulo consiste en un conjunto de células, células no encontramos la cobertura del peritoneo en el hilio hepáticas, distribuidas en placas y columnas radi-y en la inserción de la vesícula biliar.

adas, irregulares, entre las cuales se encuentran los canalículos sanguíneos (sinusoides). Entre las célu-Ligamentos

las están también los diminutos capilares biliares.

Por lo tanto, en el lóbulo existe todo lo esencial de El hígado está fijado a la cara inferior del dia-una glándula de secrecion, o sea, células que se-fragma y a la pared ventral del abdomen por cin-15

co ligamentos; cuatro de éstos — el falciforme, el hígado, hacia el hilio, donde se continúa con el li-coronario, el triangular direcho y el triangular iz-gamento venoso.

quierdo — son pliegues peritoneales; el quinto, el El ligamento venoso, similar al ligamento re-ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) no es dondo, es una reminiscencia fibrosa del ducto realmente un ligamento sino un cordón fibroso venoso que conecta la rama izquierda de la vena resultante de la obliteración de la vena umbilical.

porta con la vena hepática izquierda próximo a la El hígado está unido también a la curvatura menor unión con la vena cava inferior. No tiene función del estómago y al duodeno por los ligamentos he-de fijación hepática.

patogástrico y hepatoduodenal, respectivamente.

Las conexiones del hígado con el diafragma por El ligamento falciforme (ligamentum falciforme los ligamentos coronario y triangular, el tejido con-hepatis) o ligamento suspensorio, triangular, está juntivo del área desnuda y las íntimas conexiones constituido por hojuelas peritoneales que se origi-de la vena cava inferior, por medio de tejido con-nan de la reflexión del peritoneo visceral hepático juntivo y, finalmente, las venas hepáticas, sostienen sobre el peritoneo diafragmático. Al nivel del bor-la parte posterior del hígado. En resumen, la posici-de anterior del hígado el ligamento falciforme con-

ón del hígado es mantenida por la fijación fibrosa tiene el ligamento redondo. El ligamento en el área desnuda y, en un mayor grado, por la falciforme, por ser fino, no ayuda en la fijación, unión de las venas hepáticas a la vena cava inferior.

aunque, probablemente, limite los desplazamien-tos laterales.

El hígado puede ser movilizado parcial o total-mente, seccionando los ligamentos triangulares, El ligamento coronario (ligamentum coronarium falciforme y los ligamentos coronarios. Al seccio-hepatis) consiste en una hojuela anterior y una pos-nar los ligamentos coronarios por completo del terior. La hojuela anterior o anterosuperior es la re-

área desnuda se consigue la separación del órga-flexión del peritoneo visceral de la cara superior del no del diafragma.

hígado sobre el diafragma, y se continúa con la hojuela derecha del ligamento falciforme. La hojuela posterior, reflexión del peritoneo visceral de la cara Circulación

inferior del hígado sobre el peritoneo parietal posterior, se refleja del margen caudal del área desnu-Los vasos relacionados con el hígado son la da hacia el riñón y la glándula suprarrenal derecha, arteria hepática, la vena porta y las venas hepáti-siendo llamado ligamento hepatorrenal

cas (o suprahepáticas). El conocimiento de la circulación y sus variaciones anatómicas es de suma Los ligamentos triangulares (ligamentos latera-importancia en la cirugía hepática.

lis) son dos: derecho e izquierdo. El ligamento triangular derecho (ligamentum triangulare dextrum) El pedículo hepático está localizado en la parte está situado en el extremo derecho del área des-inferior y derecha del omento menor o pars vascu-nuda, constituído por un pequeño pliegue que se losa. Agrupa las estructuras vasculares que traen prende al diafragma, formado por la aposición de la sangre al hígado, la vena porta y la o las arterias las hojas anterior y posterior del ligamento coro-hepáticas, y las vías biliares extrahepáticas (Fig. 2.2).

nario. El ligamento triangular izquierdo (ligamen-Junto con estos tres elementos principales se agre-tum triangulare sinistrum) es un pliegue bastante gan también los nervios y los vasos linfáticos. La grande que une la parte posterior de la cara superi-triada hepática — vías biliares extrahepáticas, vena or del lóbulo izquierdo al diafragma; su hoja anteri-porta y arteria hepática — se reúnen en el liga-or se continúa con la hoja izquierda del ligamento mento hepatoduodenal ventralmente al forame falciforme. Termina a la izquierda en una fuerte epiploico (de Winslow), en el hilio hepático, con el banda fibrosa, el apéndice fibroso del hígado.

ducto hepático, situado ventralmente a la derecha, El ligamento redondo (ligamentum teres hepa-la arteria hepática a la izquierda y la vena porta tis) es un cordón fibroso resultante de la oblitera-dorsalmente, entre la arteria y el ducto.

ción de la vena umbilical. Partiendo del ombligo, se dirige hacia lo alto, en la margen libre del liga-Circulación Arterial

mento falciforme, hacia la incisura del ligamento redondo en el hígado, a partir de la cual podrá ser La arteria hepática abastece el hígado de san-seguido en su fisura propia, en la cara inferior del gre arterial y es responsable de aproximadamente 16

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25 a 30% del total del flujo de sangre que llega al arteria hepática derecha y la arteria hepática iz-hígado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno necesa-quierda. La arteria hepática derecha generalmen-rio. La obstrucción de la arteria hepática en un hí-

te pasa detrás del conducto hepático común para gado normal es usualmente inofensiva pero, si entrar en el triángulo cístico (triángulo de Calot), ocurre en un hígado trasplantado se sigue habitu-que está formado por el ducto cístico, ducto hepáti-almente de necrosis hepática o de las vías biliares.

co y cranealmente por el hígado. En el triángulo cís-La vascularización arterial hepática está carac-tico la arteria hepática derecha da origen a la arteria terizada por una gran variación anatómica7. Estas cística. La arteria hepática izquierda da usualmente variaciones anatómicas son muy importantes y de-origen a arteria hepática media (Fig. 2.3).

ben ser conocidas en virtud de sus implicaciones, El flujo de sangre que nutre el segmento su-en el análisis de todos los exámenes morfológicos, praduodenal del ducto biliar es precario. Los estu-en particular la arteriografía del tronco celíaco o de dios han mostrado que el aporte sanguíneo al la arteria mesentérica superior que pueden ser soli-ducto biliar se origina de pequeñas arterias que as-citadas en el estudio de una cirugía hepática.

cienden y descienden por el ducto biliar extrahe-El patrón anatómico más frecuente, que repre-pático, longitudinalmente, en forma de arcada, senta más de 50% de los casos, tiene la siguiente siendo los más importantes los que corren a lo lar-descripción: la arteria hepática común se origina go de los bordes laterales llamados de las 3 y 9 ho-como una rama del tronco celíaco y sigue a la de-ras8 (Fig. 2.3).

recha en dirección al omento menor, asciende si-La importancia del conocimiento de las varia-tuándose a la izquierda del ducto biliar y ciones anatómicas de la arteria hepática no está vin-anteriormente a la vena porta. Al ascender da ori-culada solamente a la cirugía o a la investigación gen a tres arterias, en la siguiente secuencia: arte-diagnóstica del hígado. Un ejemplo de la necesi-ria gastroduodenal, arteria supraduodenal y arteria dad de ese saber es la resección duodenopancreá-

gástrica derecha. Después de dar origen a estas tica. Una de las variaciones anatómicas es la arterias pasa a ser llamada arteria hepática propia.

arteria hepática común originada de la arteria me-La arteria hepática propia continúa ascendiendo sentérica. La arteria hepática común puede pasar y en el hilio hepático se divide dando origen a la detrás o por dentro de la cabeza del páncreas y su Artéria hepática média

Artéria hepática esquerda

Artéria hepática direita

Artéria cística

Ducto hepático comum

Artéria gástrica esquerda

Artéria 9 horas

Tronco celíaco

Artéria 3 horas

Artéria gástrica direita

Artéria gastroduodenal

Artéria supraduodenal

Artéria retroduodenal

Artéria pancreatoduodenal inferior

Artéria mesentérica superior

Artéria pancreaticoduodenal anterosuperior Primeira artéria jejunal

Artéria gastroepiplóica ireita

Fig. 2.3 – El patrón anatómico más frecuente de arterialización hepática representa más del 50% de los casos 17

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Vesícula biliar

Artéria hepática comum

Colédoco

Artéria gástrica direita

Artéria mesentérica superior

Artéria supraduodenal

Artéria gastroduodenal

Fig. 2.4 – Arteria hepática común originándose de la arteria mesentérica superior ligadura durante la duodenopancreatectomía pri-ando los procedimentos quirúrgicos se realizan en va al hígado de su aporte de sangre arterial.

esta región

Las variaciones anatómicas de la arteria hepá-

tica, encontradas en más de 40% de los casos, van Circulación Venosa

desde el origen de los vasos hasta sus segmentaci-ones. Las más frecuentes son:

La circulación venosa comprende el flujo venoso que llega al hígado por medio de la vena porta a — arteria hepática común originada de la ar-y el drenaje venoso del hígado hacia la vena cava teria mesentérica superior (Fig. 2.4);

inferior a través de las venas hepáticas.

b — arteria hepática derecha accesoria originada de la arteria mesentérica superior y dando origen a la arteria cística (Fig. 2.5); Vena Porta (vena portae)

c — arteria hepática derecha originada de la La vena porta drena la sangre del área esplác-arteria mesentérica superior y dando origen a la nica y es responsable del 75% de la sangre que fluye arteria gastroduodenal, arteria supraduodenal y hacia el hígado. Es una vena sin válvulas, con una arteria gástrica derecha (Fig. 2.6);

extensión que varía de 5,5 a 8cm y un diámetro d — arteria hepática izquierda accesoria origi-medio de 1,09cm, originada detrás del páncreas, nada de la arteria hepática derecha (Fig. 2.7); en la transición de la cabeza con el cuerpo, como continuación de la vena mesentérica superior dese — bifurcación proximal de la arteria hepática pués de añadirse a ésta la vena esplénica. Anató-

u origen separado de las arterias hepáticas dere-micamente la vena porta está formada por la cha e izquierda en el tronco celíaco (Fig. 2.8); confluencia de las venas mesentérica superior, es-f — arteria hepática izquierda originada de la plénica y mesentérica inferior. Una vez formada arteria gástrica izquierda (Fig. 2.9);

se dirige en dirección al hilio hepático situándose g — arteria hepática izquierda accesoria origi-posteriormente al ducto biliar y la arteria hepática nada de la arteria gástrica izquierdas (Fig. 2.10) en el borde libre del omento menor. En el hilio hepático se divide en rama derecha y rama izqui-y h — arteria hepática derecha cruzando el erda que se agrupan respectivamente con la arte-ducto hepático común anteriormente en vez de ria hepática derecha y el conducto hepático cruzarlo posteriormente (Fig. 2.11).

derecho a la derecha y la arteria hepática izquier-Otras variaciones anatómicas pueden también da y el conducto hepático izquierdo a la izquier-existir, y su existencia no puede ser ignorada cu-da. Al contrario de la arteria hepática las 18

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Artéria hepática média

Artéria hepática direita

Artéria hepática esquerda

Vesícula biliar

Colédoco

Artéria hepática direita acessória

Veia porta

Artéria mesentérica superior

Fig. 2.5 – Arteria hepática derecha accesoria originándose de la arteria mesentérica superior y dando origen a la arteria cística Artéria hepática média

Artéria hepática esquerda

Vesícula biliar

Artéria cística

Artéria hepática direita

Colédoco

Artéria gástrica direita

Artéria supraduodenal

Artéria gastroduodenal

Artéria mesentérica superior

Fig. 2.6 – Arteria hepática derecha originándose de la arteria mesentérica superior variaciones anatómicas y anomalías congénitas de Después de la divissión de la vena porta, en el la vena porta son raras.

hilio hepático, en rama derecha y rama izquierda, Teniendo en cuenta el estudio de la circulación estas sufren nuevas divisiones y subdivisiones.

aferente y eferente del hígado y de sus conductos Rama Derecha de la Vena Porta — es la más biliares, Couinaud1 ha descrito ocho segmentos corta de las dos principales ramas, mide de media hepáticos, enumerados en el sentido de las agujas de 0,5 a 1cm de extensión, y por ello su disección del reloj, mostrando que no había circulación co-es más difícil que la izquierda. Se sitúa anterior-lateral entre los segmentos. El drenaje biliar tambi-mente al proceso caudado, se divide inmediata-

én es específico para cada segmento9. La mente al entrar en el hígado, a través de la placa segmentación hepática será descrita más adelante.

hiliar, dando una rama anterior y otra posterior.

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Artéria hepática esquerda acessória

Artéria hepática esquerda

Artéria hepática direita

Colédoco

Veia porta

Fig. 2.7 – Arteria hepática izquierda accesoria originándose de la arteria hepática derecha Artéria hepática média

Artéria hepática esquerda

Artéria hepática direita

Tronco celíaco

Fig. 2.8 – Bifurcación proximal de la arteria hepática u origen separado de las arterias hepáticas derecha e izquierda en el tronco celíaco Artéria hepática esquerda

Artéria gástrica esquerda

Artéria hepática direita

Colédoco

Fig. 2.9 – Arteria hepática izquierda originándose de la arteria gástrica izquierda 20

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Artéria hepática esquerda

Artéria hepática média

Artéria hepática esquerda acessória

Artéria hepática direita

Artéria gástrica esquerda

Fig. 2.10 – Arteria hepática izquierda accesoria originándose de la arteria gástrica izquierda Artéria hepática esquerda

Artéria hepática média

Artéria cística

Artéria hepática direita

Ducto hepática comum

Fig. 2.11 – Arteria hepática derecha cruzando anteriormente al conducto hepático común La rama anterior, vaso voluminoso, pasa anterior-Rama Izquierda de la Vena Porta — ésta es la mente y en un ángulo agudo se curva en direcci-rama más larga, midiendo 4cm de longitud, situán-

ón a la superfície anterior donde se divide en dos dose anteriormente al lóbulo caudado y pasa a la iz-ramas, una ascendente para el segmento VIII y otra quierda en la placa hiliar dirigiéndose posteriormente descendente hacia el segmento V, situándose de para alcanzar la fisura portoumbilical. En la fisura se ese modo en un plano vertical. La rama posterior hace más delgada y entra en el parénquima hepáti-se curva de manera superolateral hacia la convexi-co. En este punto, se une anteriormente al ligamento dad superior del hígado y se divide también en dos redondo (ligamentum teres hepatis). De la pared late-ramas, una ascendente para el segmento VII y otra ral izquierda se originan dos ramas para el segmento descendente para el segmento VI, situándose de ese II y segmento III, respectivamente. A partir del ori-modo en un plano horizontal. La rama derecha de gen de estas dos ramas la vena sigue hacia la dere-la vena porta está situada anteroinferiormente en-cha hacia el segmento IV, donde se divide en rama tre sus ramas anterior y posterior (Fig. 2.12).

ascendente y rama descendente (Fig. 2.12).

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Veia cava

Veias hepáticas

II

VIII

III

VII

IV

Ligamento redondo

V

Ramo anterior

VI

Ramo esquerdo da veia porta

Ramo posterior

Ramo direito da veia porta

Fig. 2.12 – La vena porta está dividida en rama derecha y rama izquierda. La rama derecha, corta, se divide inmediatamente; la rama izquierda, más larga, se divide después de entrar en el parénquima Aunquer las variaciones anatómicas en la vena erda, que convergen hacia la cara posterior del hí-

porta sean raras, esas anomalías ocurren general-gado y se abren en la vena cava inferior. Las veni-mente en la divissión de la vena en la placa hiliar.

as del grupo inferior varían en número y son de Una de ellas es la rama que lleva la sangre para los tamaño pequeño, se originan en los segmentos I segmentos V y VIII originándose de la rama iz-

(lóbulo caudado), VI y VII. Las venas del grupo quierda de la porta (Fig. 2.13).

inferior son llamadas también venas hepáticas de-El segmento I (lobulo caudado) está irrigado por rechas accesorias. Las tributarias de las venas he-dos o tres ramas que dejam la bifurcación de la vena páticas discurren aisladas y se encuentran en porta, saliendo de la rama derecha o de la izquier-contacto directo con el tejido hepático. No pose-da. El lóbulo caudado, segmento I, drena por unas en válvulas.

venas directamente hacia la vena cava inferior, in-Vena Hepática Derecha — mide de 11 a 12 cm dependiente de las tres principales venas hepáti-de longitud y es la mayor vena del hígado. Drena cas. Generalmente, el lóbulo caudado drena por gran parte del hígado derecho, o sea, los segmen-una vena media y una vena superior y el proceso tos V, VI, VII y parte del VIII. En general está for-caudado por una vena inferior pero, el número de mada por tres venas que se dividen en rama venas es variable.

superior, media e inferior. La rama superior es corta (1 a 2cm) y la más voluminosa de las ramas. La rama media discurre en sentido transverso y en-Venas Hepáticas (vv. hepaticae)

tra en la vena cava un poco por encima de la rama El drenaje venoso del hígado empieza en el superior. La rama inferior, que está presente en 20%

parénquima hepático, en las vénulas centrales o de los pacientes, drena dos o tres segmentos del intra-lobulares, y en las sub-lobulares, las cuales hígado derecho directamente hacia la vena cava.

se juntan para engendrar venas cada vez mayores En muchos casos, una o dos venas se originan de que se disponen en dos grupos. El grupo superior la superfice posterior del hígado, segmentos VII y en general consiste en tres grandes venas, la hepá-

VIII, y se juntan al tronco principal próximo a la tica derecha, la hepática media y la hepática izqui-vena cava. Pueden también, algunas veces, desem-22

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bocar separadamente en la vena cava. El tronco de Normalmente, en la mayoría de los casos, no la vena hepática derecha se une a la vena cava en existen ramas en los últimos centímetros de la vena su margen derecha, separada del tronco formado hepática derecha, lo que hace fácil su disección por las venas hepáticas media e izquierda (Fig. 2.14).

cerca de la unión con la vena cava.

Veia cava

Veias hepáticas

II

VIII

III

VII

IV

V

Ligamento redondo

VI

Ramo anterior

Ramo esquerdo da veia porta

Ramo direito da veia porta

Veia porta

Fig. 2.13 – Variación anatómica. La rama anterior, hacia los segmentos V y Viii, originándose de la rama izquierda de la vena porta Veia cava

Veia hepática média

VIII

IV

Veia hepática direita

VII

V

VI

Fig. 2.14 – La vena suprahepática derecha drena los segmentos V, VI, VII y parte del segmento VIII 23

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Vena Hepática Media — se sitúa en un plano dos configuraciones principales. Una de las dispo-entre la mitad derecha e izquierda del hígado, en siciones consiste en un tronco corto formado por la fisura mediana, y drena principalmente los seg-tributarias — una rama intersegmentaria de la par-mentos IV,V e VIII. Tiene cerca de 12 cm de longi-te dorsal del segmento IV, una vena ventral de la tud y se origina en la profundidad del parénquima parte anterior del segmento III y una rama dorsal hepático, próxima al fondo de la vesícula, por las del segmento II; la otra forma consiste en un tron-venas que drenan la porción anterior de los seg-co largo con dos o tres ramas drenando el segmento mentos V y IV respectivamente. La vena así for-II, un número similar de ramas ventrales drenan-mada corre dorsalmente para cruzar la bifurcación do el segmento III y una tributaria intersegmenta-del pedículo hepático. Pasando superiormente re-ria del segmento IV (Fig. 2.15). Las venas hepáticas cibe ramas de la derecha originadas de la parte media e izquierda normalmente se juntan para dorsal del segmento VIII y nuevas ramas de la iz-formar un tronco común y desembocar en la vena quierda provenientes de la parte dorsal del seg-cava (Fig. 2.15). Sin embargo, pueden desembocar mento IV (IV a). Continúa en dirección al dorso separadamente.

para formar el tronco común con la vena hepática El lóbulo caudado, segmento I, debe ser consi-izquierda, en 90% de los casos, y desembocar en la derado funcionalmente como un segmento autó-

vena cava (Fig. 2.15)

nomo porque la vascularización es independiente Sin embargo, algunas veces las venas hepáti-de la división glissoniana y de las tres venas hepá-

cas media e izquierda desembocan separadamen-ticas. El segmento I recibe dos o tres ramas que se te. En las hepatectomías derechas o izquierdas, originan de la bifurcación de la vena porta o de la todas las ramas que vienen de la derecha o de la rama izquierda de la vena porta. Estas ramas pue-izquierda se ligan de acuerdo con el lado que va a den originarse concomitantemente de las ramas ser resecado.

derecha e izquierda de la vena porta y raramente Vena Hepática Izquierda — está representada se originan aisladamente de la rama derecha de la en la superficie por la fisura lateral izquierda y dre-porta. Las venas hepáticas del segmento I son in-na los segmentos II, III y la parte dorsal del seg-dependientes de las tres venas hepáticas princi-mento IV. Su formación es muy variable, existiendo pales y drenan directamente en la venia cava Veia cava

Veia hepática direita

Veia hepática média

VIII

Veia hepática esquerda

VII

II

I

IV

III

V

VI

Veia porta

Ligamento redondo

Fig. 2.15 – La vena hepática media drena los segmentos IV, V, y VIII y la vena hepática izquierda drena los segmentos II, III y la parte dorsal del IV. Las venas hepáticas media e izquierda forman un tronco común para desembocar en la vena cava.

24

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inferior. La resección quirúrgica del segmento I, guíneos por una distancia mínima igual a la mitad debido a las características anatímicas, es conside-de la longitud de una célula hepática. Los canales rada un procedimiento quirúrgico técnicamente así formados se proyectan hacia la periferia del avanzado.

lóbulo y se abren en los ductos bilíferos interlobulares, que transcurren por la cápsula de Glisson acompañando a la vena porta y la arteria hepáti-Conductos Biliares

ca. Al final se forman dos troncos principales, he-El tracto biliar además de almacenar la bilis pático derecho y hepático izquierdo, que salen del producida en el hígado, la transporta también ha-hígado a través del hilio y se unen para formar el cia el duodeno donde es necesaria para la digesti-conducto hepático (Fig. 2.16).

ón y absorción de las grasas. La bilis se produce en El conducto hepático derecho tiene aproxima-los hepatocitos y es constantemente secretada ha-damente 1 cm de longitud y está formado por el cia los canalículos bilíferos intercelulares (capila-conducto derecho posterior, originado de los duc-res bilíferos) y de ahí a través de ductos cada vez tos de los segmentos VI y VII, y por el conducto mayores llega a los ductos principales. Cerca de derecho anterior, originado de los ductos de los 13% de los individuos presentan variaciones ana-segmentos V y VIII. El conducto derecho posteri-tómicas de los conductos biliares10 11. El conocimi-or alcanza el hilio pasando superiormente a la rama ento de la anatomía de las vías biliares, anterior de la rama derecha de la vena porta, posi-principalmente de las variaciones anatómicas in-ción epiportal, y algumas veces aparece como un tra-hepáticas, es de suma importancia, principal-surco, en la rama derecha de la vena porta, en los mente en los trasplantes con donante vivo.

exámenes radiológicos. Esta posición epiportal es inconstante, en 20% de los casos el conducto derecho posterior pasa inferiormente a la rama anteri-Intra-Hepáticos

or de la rama derecha de la vena porta, posición Los canalículos bilíferos intercelulares (capi-hipoportal (Fig. 2.16).

lares biliferos) se inician como pequeños espacios El conducto hepático izquierdo es más largo tubulares situados entre las células hepáticas. Esque el derecho, mide de media 2,5 cm, pudiendo tos espacios son simplemente canales o grietas si-variar su longitud de 1 a 5 centímetros. Esta varia-tuados entre las caras contiguas de dos células o ción del tamaño depende del tamaño del lóbulo en el ángulo de encuentro de tres o más células, cuadrado. El conducto hepático izquierdo está estando siempre separados de los capilares san-formado por los conductos de los segmentos II y Ducto direito posterior

Ducto esquerdo posterior

VIII

Ducto hepático esquerdo

VII

II

V

Ducto direito anterior

I

III

VI

Liagmento redondo

IV

Ducto hepático direito

Ducto esquerdo anterior

Ramo direito da veia porta

Ramos esquerdo da veia porta

Veia porta

Ducto hepático comum

Fig. 2.16 – La forma más común de presentación de los conductos biliares y los segmentos que ellos drenan 25

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III y un ducto del segmento IV. Los ductos de los segmentos III y IV forman el conducto izquierdo anterior y el conducto del segmento II forma el Ligamento falciforme

conducto izquierdo posterior que recibe el drenaje del segmento I (Fig. 2.16). El segmento I está dre-nado por dos o tres ductos que entran tanto en el Ducto do

II

segmento I

conducto hepático derecho como en el conducto hepático izquierdo próximo a la confluencia.

Las variaciones anatómicas de los conductos intrahepáticos deben ser conocidas, principalmente los de la izquierda; el lóbulo izquierdo se utiliza III

Ducto hepático

más en los trasplantes con donante vivo. Las vari-esquerdo

Ducto do

aciones anatómicas más habitualmente encontra-segmento IV

das son: a — es la más común, representa 55% de los casos, los ductos de los segmentos II, III se unen Ligamento redondo

a la izquierda del ligamento redondo (ligamentum Fig. 2.17 – La variación anatómica encontrada más frecuente, 55% de teres hepatis) y el ducto del segmento IV desembo-los casos, el conducto del segmento IV desemboca cerca de la unión de ca, contiguo a la cara derecha del ligamento redon-los ductos de los segmentos II y III

do, en este tronco formado y, en seguida, desemboca un ducto del segmento I (Fig. 2.17); b — representa 30% de los casos, los ductos de los segmentos II y III se unen a la izquierda del Ligamento falciforme

ligamento redondo y el tronco formado recibe a la derecha del ligamento, pero no contiguo a éste, Ducto do

II

dos ductos del segmento IV y, en seguida, un duc-segmento I

to del segmento I (Fig. 2.18)

y c — se encuentra en 10% de los casos, los ductos de los segmentos II y III se unen a la derecha del ligamento redondo y antes de esta unión el ducto del segmento III recibe los ductos del seg-III

mento IV, y después en el tronco formado desemboca el ducto del segmento I (Fig. 2.19).

Ductos do

Ligamento redondo

segmento IV

Extra-Hepáticos

Fig. 2.18 – La variación anatómica encontrada en 30% de los casos. Los La unión de los conductos hepáticos derecho e conductos de los segmentos IV y I desembocan en el tronco ya formado izquierdo, llamada confluencia biliar, en el hilio por la unión de los segmentos II y III

hepático, forman el canal biliar principal, conducto hepático (ductus hepaticus), que se dirige hacia la derecha cerca de 4 cm entre las hojas del omen-El conducto colédoco está formado por la to menor, donde se junta, en ángulo agudo, al con-unión de los conductos cístico y hepático común; ducto cístico (ductus cysticus) para formar el tiene cerca de 7,5 cm de longitud y el diámetro me-conducto colédoco (ductus choledochus) que drena dio es de 0,6 a 0,8 centímetros. Desciende a lo largo en el duodeno. El conducto hepático y parte del del borde derecho del omento menor, dorsalmente colédoco se acompañan por la arteria hepática y la a la porción superior del duodeno, ventralmente a vena porta.

la vena porta y a la derecha de la arteria hepática.

La confluencia biliar presenta numerosas vari-Puede haber también anomalías anatómicas aciones anatómicas y, en la mayoría de ellas el con-en los conductos biliares extra-hepáticos y las más ducto hepático izquierdo es normalmente un comunes son: a — unión baja de los conductos simple tronco antes de unirse al hepático derecho hepáticos derecho e izquierdo; b — conducto bi-

(Fig. 2.20).

liar común duplicado; c — unión del conducto 26

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quima pancreático, y se dirige hacia la segunda Ligamento

porción del duodeno, entrando oblicuamente en falciforme

la pared duodenal junto con la parte terminal del conducto pancreático, o conducto de Wirsung.

Antes de entrar en el duodeno, atravesando el es-II

fínter de Oddi, los conductos biliar y pancreático Ducto do segmento I

transcurren juntos aproximadamente durante dos centímetros, separados por un septo transampu-lar. Después de atravesar el esfínter de Oddi, donde se vuelven un canal común, la ampolla de Vater, entran en la luz duodenal como una protrusión Ducto hepático

III

que recibe el nombre de papila de Vater. La papila esquerdo

de Vater se identifica en los exámenes endoscópi-Ligamento

cos en virtud de un pliegue longitudinal de la Ductos do

segmento IV

redondo

mucosa duodenal.

El esfínter de Oddi es el lugar donde el conducto biliar y el conducto pancreático con sus es-Fig. 2.19 – La variación anatómica encontrada en 10% de los casos. Los conductos de los segmentos II y III se unen a la derecha del ligamento fínteres pasam a través de la pared duodenal. El redondo con los conductos del segmento IV desembocando en el conducto tamaño, longitud, del esfínter de Oddi determina del segmento III

la influencia del tonos y del peristaltismo duodenal sobre el flujo de bilis y el paso de cálculos hacia hepático derecho con el conducto cístico; d —

el duodeno (Fig. 2.21).

ducto hepático derecho drenando directamente en la vesícula.

Vesícula Biliar y Conducto Cístico

Esfínter de Oddi

La vesícula biliar (vesica fellea) es un saco músculo-membranoso cónico o en forma de pera, que El conducto colédoco atraviesa la parte poste-funciona como reservorio de bilis, localizada en la rior de la cabeza del páncreas, dentro del parén-superficie de la cara inferior del lóbulo derecho del 56%

16%

12%

9%

4%

3%

Fig. 2.20 – La confluencia biliar presenta inmensas variaciones anatómicas. Sin embargo el conducto hepático izquierdo se presenta normalmente como un único tronco

27

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Dobra longitudinal da mucosa duodenal

Parênquima pancreático

Esfíncter do colédoco

Papila de Vater

Esfíncter pancreático

Esfíncter ampular

Fig. 2.21 – Esfínter de Oddi.

hígado, extendiéndose de la extremidad derecha Histológicamente, la vesícula posee cuatro ca-de la porta el borde inferior del órgano. La super-pas: mucosa (epitelio columnar y lámina propia), fície de la vesícula que no está en contacto con la muscular (fina capa de músculo liso), perimuscular superficie del hígado está cubierta por peritoneo.

(tejido conjuntivo) y serosa (en la cara peritoneal).

Ocasionalmente la vesícula está toda recubierta por El conducto cístico se origina del cuello de la peritoneo. En esos casos se une al hígado por una vesícula, transcurre dorsal y caudalmente hacia la especie de mesenterio. Anatómicamente la vesícula izquierda y se une al conducto hepático para for-biliar está dividida en cuatro partes: fondo, cuer-mar el conducto colédoco, aunque, en algunos ca-po, infundíbulo y cuello.

sos, puede unirse al conducto hepático derecho.

La irrigación vascular consiste en una única La longitud y el diámetro son variables, la longi-arteria cística que normalmente surge de la arteria tud varía de 0,5 a 8 cm y el diámetro de 3 a 12 mm.

hepática. Sin embargo, el origen de la arteria císti-Sigue un trayecto tortuoso y la relación con el con-ca puede variar considerablemente, pudiendo sur-ducto hepático es también variable, pudiendo unir-gir de uma arteria hepática aberrante, de una se en un ángulo recto o correr paralelo antes de arteria hepática izquierda y ocasionalmente de la juntarse. Los conductos pueden unirse justo antes arteria mesentérica superior. No existe una vena de que el conducto biliar común entre en la pared cística. El retorno venoso ocurre a través de múlti-duodenal. Cuando el conducto cístico corre para-ples pequeñas venas que corren hacia la superfi-lelo al conducto hepático pueden ambos estar fir-cie del hígado o hacia el conducto cístico y se unen memente adheridos. La mucosa que reviste la a las venas del conducto hepático común antes de superficie interna del conducto cístico se eleva en entrar en el sistema venoso portal.

una serie de pliegues en forma de media luna, en El drenage linfático sigue un patrón similar al número de cuatro a diez, proyectándose en la luz del retorno venoso, los pequeños linfáticos corren en sucesión regular y están dirigidas oblicuamen-a lo largo de la superficie hepática de la vesícula te, presentando el aspecto de una válvula espiral en dirección a los ganglios linfáticos en torno del continua, válvula espiral de Heister. La función de conducto cístico. Ocasionalmente, los linfáticos se las válvulas es prevenir o impedir la distensión ex-dirigen hacia los linfáticos del hilio hepático.

cesiva o el colapso del conducto cístico durante los La inervación de la vesícula, motora y sensiti-rápidos cambios de presión en la vesícula o en el va, semejante a la de otras vísceras gastrointesti-conducto colédoco. Las válvulas mantienen un nales, se da a través de fibras parasimpáticas y gradiente de presión continuo entre la vesícula y simpáticas 12.

el conducto hepático permitiendo un flujo biliar 28

lento y estable en ambas direcciones. Cuando el segmento terminal de la vena cava inferior. Los conducto se distiende los espacios entre los plie-troncos descendentes emergen en el hilio hepátigues se dilatan dejando el conducto cístico con una co y terminan en los linfonódulos hepáticos.

apariencia externa torcida.

El drenaje linfático del conducto colédoco va a los linfonódulos hepáticos situados a lo largo del Drenaje Linfático

conducto y a los linfonódulos pancreaticoduodenales superiores.

El drenaje linfático del hígado se divide en dos grupos: superficial y profundo.

Inervación

En el drenaje linfático superficial los vasos linfáticos se originan en el tejido areolar subperito-La inervación hepática se realiza por nervios neal en toda la superfície del órgano y pueden que derivan de los vagos derecho e izquierdo y unirse en vasos superficiales de la cara convexa y del plexo celíaco del simpático. Los plexos forma-vasos superficiales de la cara visceral.

dos por fibras nerviosas a lo largo de la arteria he-En la parte posterior de la cara convexa los va-pática y de la vena porta penetran en el hilio sos linfáticos superficiale alcanzan los nódulos ter-hepático y acompañan a los vasos y conductos en minales por tres vías diferentes: a) pasam a través los espacios interlobulares. Las venas hepáticas re-del foramen de la vena cava en el diafragma y ter-ciben apenas fibras simpáticas y los ductos bilífe-minan en uno o dos linfonódulos situados alrede-ros y la vesícula biliar reciben fibras simpáticas y dor de la parte terminal de la vena cava inferior; b) parasimpáticas que se distribuyen en sus paredes del lado izquierdo un pequeño número de vasos donde forman plexos similares a los plexos de la linfáticos se dirige posteriormente hacia el hiato eso-pared intestinal.

fágico y termina en el grupo paracardial de linfonódulos gástricos superiores; c) del lado derecho los FISIOLOGIA

vasos linfáticos, en número de uno o dos, recorren la cara abdominal del diafragma, cruzan el pilar El hígado tiene un papel vital para el organis-derecho y terminan en los linfonódulos preaórticos mo humano, presentando multiplicidad funcional que circundan el origen del tronco celíaco. Los va-metabólica, digestiva, hemostática, inmunológica sos linfáticos de los lóbulos derecho e izquierdo y de reservorio, con flujo de alrededor de 1500 mL

adyacentes al ligamento falciforme convergem for-de sangre por minuto.

mando dos troncos, uno acompaña a la vena cava inferior a través del diafragma y termina en los lin-Fisiología Celular

fonódulos alrededor del segmento terminal de este vaso y el otro sigue inferoanteriormente, rodea el Hepatocitos

borde inferior agudo del hígado, acompaña a la parte superior del ligamento redondo y termina en Los hepatocitos son células poliédricas de 20 nm los linfonódulos hepáticos superiores.

de longitud por 30 ìm de anchura, con núcleo central redondeado u ovalado, pudiendo en 25% de En la cara visceral la mayoría de los vasos lin-los casos ser binucleados. Representan el 80% de la fáticos convergen hacia el hilio hepático y acom-población celular hepática en el hombre (Fig. 2.22).

pañan a los vasos linfáticos profundos, que emergen en el hilio, hasta los linfonódulos hepáti-Presentan membrana hepatocitaria, citoesque-cos. Uno o dos vasos linfáticos de la parte posteri-leto con microfilamentos, microtúbulos y filamen-or de los lóbulos derecho y caudado siguen la vena tos intermediarios de citoqueratina y organelas cava inferior a través del diafragma y terminan en como las mitocondrias, retículo endoplasmático los linfonódulos vecinos de esta vena.

rugoso y liso, aparato de Golgi, lisosomas y pero-En el drenaje linfático profundo los vasos lin-xisomas.

fáticos convergen hacia troncos ascendentes y des-El citoesqueleto tiene papel funcional en el cendentes. Los troncos ascendentes acompañan a transporte de sustancias y en la dinámica de los las venas hepáticas, atraviesan el diafragma y ter-canalículos biliares. Las mitocondrias participan en minan en los linfonódulos que están alrededor del la fosforilación oxidativa y la oxidación de ácidos 29

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Fig. 2.22 – Hígado teñido con tricrómico de Masson: la flecha mayor señala un sinusoide, la menor corresponde a un hepatocito grasos. El retículo endoplasmático rugoso se en-carga de la síntesis de albúmina, fibrinógeno y diversas proteínas mediadoras de reacciones inflamatorias y de la coagulación sanguínea. En el retículo endoplasmático liso se da depósito de glicógeno, conjugación de bilirrubina, esterificación de ácidos grasos, glicogenolisis, desiodación de ti-roxina, síntesis de colesterol y de ácidos biliares, metabolismo de lipídos y de sustancias liposolu-bles, de esteroides y de fármacos como fenobarbi-túricos, alcohol y tabaco.

El aparato de Golgi realiza el transporte de li-Fig. 2.23 – Tejido hepático teñido por hematoxilina-eosina. La flecha mayor pídos hacia el plasma, tiene actividad fosfatásica corresponde a un hepatocito. La flecha menor muestra un sinusoide.

ácida catabólica, produce glicoproteína y promueve la adición de carbohidrato a las lipoproteínas.

Los lisosomas presentan actividad fosfatásica áci-da además de poseer 30 enzimas hidrolíticas res-Realizan endocitosis, intervienen en la síntesis ponsables del catabolismo de cuerpos extraños, de la matriz extracelular, con producción de colá-

elementos sanguíneos envejecidos y depositar hi-geno IV, fibronectina, colágeno III. Producen me-erro. Los peroxisomas metabolizan las purinas, los diadores de reacciones inflamatorias tales como lipidos, el alcohol y el peróxido de hidrogeno, par-interleucinas 1 y 6, prostaciclinas y prostaglandi-ticipan en la gluconeogenesis, en la beta-oxidación nas E2 y vasorreguladores como el monóxido de de los ácidos grasos de cadena larga13.

nitrogeno, que representa un papel fundamental en el desarrollo de fibrosis e hipertenssión portal13.

Sinusoides

Células de Kupffer

Los sinusoides tiene un diámetro de 105 a 110

ìm y ocupan de 6 a 8% de la superficie endotelial Las células de Kupffer son células macrofági-

(Fig. 2.23).

cas, móviles, ligadas a las células endoteliales, pu-30

eden representar 80 a 90 % de la población macro-ción del oxígeno sanguíneo14. Los valores norma-fágica fija del organismo, con funciones inmunita-les de flujo venoso en torno al hígado están expre-rias de fagocitosis de agentes infecciosos y de sados en la Tabla 2.1 15.

células tumorales. Sintetizan citocinas, eicosanoi-des y derivados reactivos de oxigeno13.

Tabla 2.1

Flujo Venoso (mL/min)

Células Estrelladas o Células de Ito

Vena Mesentérica Superior