Ginecología Oncológica Pelviana por Mario Perez Echemandia - muestra HTML

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L

a

a presente obra está escrita, fundamentalmente, para cirujanos generales,

n

ginecólogos, obstetras y patólogos. La Oncología ginecológica puede

considerarse una superespecialidad dado que los tratamientos quirúrgico,

Ginecología

quimioterapéutico, radiante y otros, son opciones médicas preferentes en todas

elvia

las localizaciones del cáncer ginecológico; de ahí que dichas especialidades deben

p

conocerlas integralmente. El enfoque y manejo del diagnóstico, la clasificación y

el tratamiento primario es fundamental en la supervivencia. Solo el hecho de

oncológica pelviana

clasificar el tumor en su etapa correspondiente, lo que conlleva un tratamiento

gica

específico basado en esa etapa, cumple con el axioma de “no hacer daño”;

asimismo, los factores pronósticos y de riesgo son una guía indispensable.

co

Mario Pérez Echemendía

n

El libro está dividido en 4 partes y 11 capítulos a fin de presentar los contenidos

o

de una manera orgánica y coherente, complementado por el índice de materia;

esto contribuye a cumplir mejor con el propósito de que sea un texto de consulta y

docente. En cada uno se exponen: epidemiología, etiopatogenia, clasificación,

gía

diagnóstico y tratamiento; y en otros, se revisa la anatomía, insistiendo en la red

lo

linfática y en la localización de los ganglios metastásicos. A modo de

actualización, se describen nuevas estrategias y futuras direcciones.

econi

DATOS DEL AUTOR

G

DR. MARIO PÉREZ ECHEMENDÍA

Sancti Spíritus, 1929. Graduado en 1955.

Desde su graduación, ejerció como cirujano

general en su provincia natal hasta 1983 que

a

se incorpora al Servicio de Ginecología

í

Oncológica del Instituto Nacional de

d

Radiobiología (INOR). Especialista de Segundo

Grado en Cirugía General. Investigador del

en

INOR. Miembro Titular de la Sociedad Cubana

de Cirugía y Presidente de la Filial en la

em

provincia de Sancti Spríritus. Miembro Titular

h

de la Sociedad Cubana de Oncología y

c

Radiobiología. Ha participado en eventos

científicos internacionales tanto en Cuba como

E

en Méjico, República Dominicana y Angola. Ha publicado sus trabajos científicos en revistas

ez

nacionales e internacionales. Profesor de talleres y cursos de la Dirección Nacional de Postgrado.

Miembro del tribunal de examen a los residentes de Ginecología del INOR.

ér PioraM

ISBN 959- 212- 166- 4

E c med

E c med

9 7 8 9 5 9 2 1 2 1 6 6 9

II

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA

I

II

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Ginecología

oncológica pelviana

Dr. Mario Pérez Echemendía

Especialista de II Grado en Cirugía General

Investigador del Instituto Nacional

de Oncología y Radiobiología (INOR), La Habana

La Habana, 2006

III

Datos CIP-Editorial Ciencias Médicas

Echemendía Pérez Mario

Ginecología oncológica pelviana

La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005.

XXIIII, 580 p. Fig. Tab.

Incluye índice general. Incluye 11 capítulos.

Referencias bibliográficas al final de cada capítulo.

Índice de materias.

ISBN: 959-7132-98-7

1. PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS GENERALES DE ONCOLOGÍA.

2. CÁNCER CÉRVICO UERINO 3. TUMORES

I. Echemendía Pérez Mario

WS560

Edición y Diseño: Lic. María Elena Zulueta Blanco

Procesamiento computarizado: Ángela Martínez Blanco

Ilustración de cubierta: Alaín Gómez Rodríguez

Fotomecánica e impresión:

© Mario Pérez Echemendía, 2005

E-mail: marpeche@infomed.sld.cu

© Sobre la presente edición:

Editorial Ciencias Médicas, 2006

Editorial Ciencias Médicas

Calle I no. 203, esquina a Línea, El Vedado

Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba

Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu

Teléfonos: (537) 832 5338, 55 3375

IV

DEDICATORIA

A la

A

memoria

la

de

memoria

mis

de

padres,

mis

quienes con una inteligencia natural y sacrificio,

me ayudaron y estimularon para que llegara a ser médico.

A mi

A

familia,

mi

que ha prescindido de mi atención, ayuda,

y colaboración por estar sentado frente

a una computadora durante tres años.

Al Profesor de Profesores

Dr.

Gilberto

Dr.

Fleites

Gilberto

Batista,

Fleites

quien fue el primero que me enseñó

lo que significaba la etapa del cáncer,

su valor pronóstico y terapéutico.

A la memoria de los doctores

José Varela Marcelo y Santiago Hung Llamos,

quienes me estimularon y ayudaron mucho

para que escribiera este libro.

V

AGRADECIMIENTOS

A mis compañeros

del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR),

por sus enseñanzas, experiencias trasmitidas y cooperación

para que aprendiera sobre Oncología ginecológica;

además, por su estímulo para publicar esta obra.

Al Dr. Gilberto Fleites Batista,

quien fue la primera persona que me enseñó lo que era una etapa del cáncer

y, también, por revisar el libro, darme oportunos consejos

y tener la amabilidad de escribir el Prólogo.

A los Dres. Migdalia Cabrera Noriega e Isaac Jorge Oropesa,

quienes revisaron la redacción, gramática y ortografía.

A la Dra. María Parrilla Delgado,

por facilitar las fotos de la especialidad de Radiología y acotarlas en el libro.

A la Dra. Margarita Amigó de Quesada,

por sus enseñanzas sobre patología tumoral

y por facilitar las láminas de los tumores operados en el INOR.

A la Lic. María Elena Zulueta Blanco,

que tuvo a su cargo la edición de la obra con gran profesionalidad

y, sobre todo, por sus consejos y sugerencias.

Al Lic. Oscar Valiente Hernández,

por su amabilidad de realizar la impresión del libro para la edición.

Al compañero Sergio Guerrero Aparicio,

ya que gracias a su cooperación ha sido posible que este libro vea la luz.

Al Dr. Jehová Oramas Díaz y a la Lic. Cecilia Infante Guerrero,

de la Editorial Ciencias Médicas, por el interés en la publicación de la obra.

VI

PRÓLOGO

SE ME HA ASIGNADO EL HONOR DE HACER EL PRÓLOGO DE ESTA EXTENSA OBRA,

necesaria, útil, oportuna, que reúne no solo la larga experiencia del autor

Dr. Mario Pérez Echemendía, sino también una revisión exhaustiva de lo mucho

y más importante que se ha escrito sobre esta materia, compleja, difícil y que

tanta vida útil destruye en plena madurez. El cáncer de vulva, vagina, cérvix,

ovario, trompas de Falopio, cuerpo uterino y enfermedad trofoblástica, es un

enemigo artero, traicionero y que mantiene en perenne zozobra a la mujer,

principalmente después de los cuarenta años.

¿Qué conspira contra un mejor índice de curación?

1. Diagnósticos no tempranos.

2. Temores de las enfermas al sospechar la verdad, así como a los diferentes

tratamientos, muchos de ellos cruentos y prolongados.

3. Calificación profesional no especializada del personal y del centro donde

se va a tratar su enfermedad.

Precisamente en este tercer razonamiento quiero detenerme. ¿Qué le sucedió al Dr.

Mario Pérez Echemendía que lo motivó a emplear tanto tiempo en revisar estos

tumores del aparato genital femenino, después de llevar tantos años trabajando

arduamente en esa especialidad? Quien lo conoce, sabe de su largo peregrinar

por la cirugía general, por la ginecología, en diferentes centros asistenciales del

país y hace años se dio cuenta que su amplia experiencia no era suficiente para

tratar correctamente a estas enfermas. Es con esa convicción inteligente y

honesta, que decide formar parte del personal médico del Instituto Nacional de

Oncología y Radiobiología (INOR), donde por años fue profundizando en los

conocimientos de la biología, la anatomía patológica, la clínica quirúrgica, las

técnicas operatorias superespecializadas y complejas que, junto con otros

tratamientos, son los únicos capaces de diagnósticos correctos y estadiajes

adecuados que permitan abordar, con intención curativa, a las mujeres con

dichos tipos de tumores.

La Oncología ginecológica es una superespecialidad. Para lograr un nivel óptimo

en la preparación profesional, capaz de enfrentar con éxito el tratamiento de

estos tumores del aparato genital femenino resulta necesario:

1. Hacerse un cirujano general con experiencia.

2. Dentro de la cirugía general adoptar la ginecología como una loca-

lización preferencial.

VII

3. Después de esta maduración y durante la misma, comprender que el

tercer paso definitivo es: ginecólogo-oncólogo y dedicar todo el esfuerzo,

estudiar mucho esta especialidad, desde el punto de vista tumoral.

Hay un viejo refrán que dice: “El cirujano es un biólogo que opera” y ello es

cierto. El ginecólogo-oncólogo debe formarse y contribuir a desarrollar ese “Centro

de referencia de la cirugía ginecológica dedicado a los tumores”. Si no se comprende

esta necesidad, nos mantendremos con un gran atraso y esto lo sufren las

enfermas, en primer lugar, y el especialista en segundo término, porque sabe

que no está ofreciendo todo lo mejor a estas pacientes, que necesitan seamos

buenos médicos y médicos buenos.

Esta obra, este gran esfuerzo de un profesional que honra la medicina, es un

libro práctico; pero, además, un texto de consulta, porque en la medida que

vayan profundizando en su lectura, encontrarán que se adentra en los también

difíciles vericuetos de la anatomía patológica, la histoquímica, la biología molecular,

los marcadores tumorales, y todo un mundo nuevo y futurista que es necesario

conocer, si queremos ofrecer la mejor ayuda a nuestras enfermas, con las armas

que hoy disponemos: cirugía con margen oncológico, radiaciones y quimioterapia,

entre las principales.

A ESTUDIAR, PUES, VALE LA PENA.

Dr. Gilberto Fleites Batista

VIII

PREFACIO

¿POR QUÉ SIENDO UN CIRUJANO GENERAL HE ESCRITO UN LIBRO

sobre Oncología ginecológica? La respuesta tiene su explicación: los cirujanos generales,

obstetras y ginecólogos manejan pacientes con cáncer ginecológico en una proporción

muy superior a los que reciben las unidades oncológicas. Como cirujano general,

graduado en el año 1955, tuve que enfrentarme a dicho tipo de pacientes.

Reconozco que, en ese período, carecía de los conocimientos básicos en el

diagnóstico, estadiaje y terapéutica, incluyendo el tratamiento quirúrgico, pues

no valoraba el importantísimo papel de lo que significaba la ETAPA del cáncer.

Algunos ejemplos de esa falta de dominio técnico son los siguientes: frente al

diagnóstico de cáncer cérvico uterino, el tacto rectal no ocupaba el lugar que

corresponde para un correcto estadiaje ni tampoco sabía discernir qué tercio del

parametrio estaba infiltrado, cuando este es el dato principal para clasificarlo en

la etapa que corresponde con la infiltración; en el cáncer avanzado del ovario no

tenía el concepto, la metodología y normación para una citorreducción y, mucho

menos, para la segunda laparotomía que es necesaria después del tratamiento

radiante o quimioterapéutico; no conocía las distintas medidas de diversos tumores

al borde de la sección quirúrgica (BSQ); igualmente, al realizar una linfadenectomía

pelviana y para-aórtica desconocía que existen normas y procedimientos muy

bien definidos para abordar los ganglios tanto pelvianos o para-aórticos.

Después de casi 30 años trabajando como cirujano general en Sancti Spíritus,

en 1983 me trasladé para La Habana y comencé a trabajar en el Instituto Nacional

de Oncología y Radiobiología (INOR) adscrito al Servicio de Ginecología, donde

años atrás me había inscrito en un curso posgrado, y aprendí con el Dr. Gilberto

Fleites Batista lo que era una etapa y otros detalles muy importantes relacionados

con el manejo del cáncer.

Tanto en las consultas centrales, donde el colectivo del Servicio de Ginecología

discutía las remisiones de otros centros hospitalarios del país, como en los talleres

que impartíamos en las provincias de Cuba dirigidos a cirujanos generales,

obstetras y ginecólogos y en los cursos de posgrados de seis meses de duración,

comprobé que la mayoría tenía los mismos problemas que yo confrontaba con el

manejo del cáncer ginecológico, antes de trabajar en el INOR.

Apoyado por mis compañeros del Servicio de Ginecología y la ayuda de búsqueda

electrónica que ofrece Internet, más una base de datos acumulada durante

IX

muchos años, decidí escribir esta obra con la mejor intención de ofrecer mi

experiencia y conocimientos a todos aquéllos que tienen, por razón de su

especialidad, que manejar alguna localización del cáncer ginecológico.

En el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología todos los servicios están

compartimentados y el Servicio de Mastología es un servicio independiente; por

esa razón no fue incluido en el libro.

Aunque no soy patólogo, he realizado un gran esfuerzo para acopiar la mayor y

más actualizada bibliografía especializada, pues reconozco la importancia del

informe histológico, del cual depende el diagnóstico, la etapa, así como la

clasificación y subclasificación (subtipos). De ese informe también se pueden

obtener los factores pronósticos histológicos, la invasión vascular y linfática, la

medida del espesor del tumor y la profundidad de invasión; de ello depende el

estadiaje y el correspondiente tratamiento. Sobre estas medidas, señalamos que

son imprescindibles en algunos tumores superficiales y de las que depende el

tratamiento.

DESEO, MUY SINCERAMENTE, QUE ESTE ESFUERZO SIRVA DE AYUDA A

QUIENES LO CONSULTEN.

Dr. Mario Pérez Echemendía

X

ÍNDICE GENERAL

INTRODUCCIÓN. PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS GENERALES

EN GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA…………………………………................................. 1

HISTORIA CLÍNICA………………………………..................................................................................................3

Anamnesis/ 3

EXAMEN GINECOLÓGICO........……......................................................………………………………………….....3

Pelvis/ 3

Vagina y cuello/ 3

Biopsia/ 4

Tacto vaginal y rectal/ 4

ANATOMÍA……………..………………………………………………………………….........……………….….5

Linfadenectomía para-aórtica/ 5

Linfadenectomía pélvica / 5

Acceso transperitoneal/ 5

Acceso extraperitoneal/ 6

Linfadenectomía laparoscópica/ 6

Citoreducción en el cáncer de ovario/ 7

Lesión o fístula del uréter/ 7

Diagnóstico precoz del cáncer/ 7

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

EN GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA……………………….............................................................................…..….8

Paro cardiaco/ 9

Fibrilación ventricular/ 9

Complicaciones anestésicas/ 9

Fiebre postopoeratoria/ 9

Dehiscencia y evisceración/ 9

Dilatación gástrica aguda/ 9

Íleo paralítico/ 9

Obstrucción intestinal/ 11

Shock postoperatorio/ 11

Peritonitis/ 11

Superinfestación/12

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………….........................................……………………...12

PRIMERA PARTE

CÁNCER DEL OVARIO

CAPÍTULO 1. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO……………………………....................15

EPIDEMIOLOGÍA……………………………………………………………………………………………………………........ 15

ETIOPATOGENIA………………………………………………………………………………………….……......16

Origen del cáncer de ovario/ 16

FACTORES DE RIESGO……………………………………………………………………............................17

Factores reproductivos/ 17

Factores genéticos/ 18

Factores ambientales/ 19

PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO…………….………….........................................……………..19

CLASIFICACIÓN……………………………………………….................……………………………………………….......19

XI

Clasificación por etapas/ 19

Estadiaje quirúgico/ 20

HALLAZGOS GENERALES…………………………………………………………................................................…....21

Examen de la pieza extirpada/ 22

Hallazgos generales basados en el grado de malignidad/ 22

Tumores de bajo potencial-22 Tumores malignos (carcinomas invasivos)-23

TUMORES SEROSOS…………………………………………………………………........................................………...23

Cistoadenoma seroso/ 24

Adenofibroma seroso/ 24

TUMORES MUCINOSOS………………………………………………...............................................………………....24

TUMORES ENDOMETRIODES……………………………………………………............................................……….24

TUMOR DE CÉLULAS CLARAS……………………………………………………………..........................................26

TUMOR DE CÉLULAS TRANSICIONALES…………………………………………………........................................26

Tumor de Brenner/ 26

Carcinoma de células transicionales/ 26

Carcinoma de células escamosas/ 27

Carcinoma mixto/ 27

Carcinoma indiferenciado/ 27

Tumores metastásicos/ 27

HISTORIA NATURAL Y PATRONES DE INVASIÓN…………………………………................................................27

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN CLÍNICA………………………………………........................................…...........28

DETECCIÓN SELECTIVA (SCREENING)……………………………………..................................………...............29

NUEVOS MARCADORES…………………………………………………….................................................…………..30

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO……………………………………………..........................................…………………30

FACTORES PRONÓSTICOS…………………………………………………….............................................…………30

Etapa del tumor/ 31

Volumen de la enfermedad residual/ 31

Subtipo histológico y grados/ 31

Factores pronósticos quirúrgicos/ 31

Niveles de CA -125/ 32

TRATAMIENTO…………………………………………………………………………………….........................................32

Manejo de las pacientes con cáncer epitelial avanzado/

Preoperatorio-33 Citoreducción- 33 Transoperatorio-34 Relaparotomía y citoreducción secundaria

(second look)-34 Cirugía paliativa en cáncer de ovario-36 Ascitis-36

Quimioterapia/ 36

Quimioterapia en la enfermedad localizada-37

Tratamiento de tumores con bajo grado potencial de malignidad/ 38

Tratamiento de pacientes en etapas III y IV con tumores de baja malignidad/ 38

ADMINISTRACIÓN INTRAPERITONEAL DE AGENTES TERAPÉUTICOS……………………...............................38

Fósforo radiactivo/ 38

Quimioterapia intraperitoneal/ 39

Quimioterapia hipertérmica intraperitoneal transoperatoria/ 40

TRATAMIENTO RADIANTE…………………………………………………………...................................................…40

Comparación entre radiación y quimioterapia/ 41

TERAPIA HORMONAL....................................................................................................................................41

TERAPIA BIOLÓGICA……………………………………………………..................................................…………….41

TERAPIA GÉNICA………………………………………………………...............................................................……..42

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......………………................................................………………..42

XII

CAPÍTULO 2. TUMORES DE LAS CÉLULAS GERMINALES DEL OVARIO................50

PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN….……………………………..............................................................................51

Quiste dermoide/ 51

Disgerminoma/ 51

Tumor del saco de Yolk/ 52

Teratomas inmaduros/ 52

Carcinoma embrionario y coriocarcinoma/ 52

Tumor mixto primitivo de células germinales/ 52

PRESENTACIÓN CLÍNICA….……………………………………................................................……..53

HALLAZGOS OPERATORIOS………………………………….............................................................………………53

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS…………………………………................................................................…53

Estadiaje quirúrgico/ 54

TRATAMIENTO….……………………………………….…………....................….…………………………54

Cirugía citoreductora/ 54

Segunda laparotomía (second look)/ 55

QUIMIOTERAPIA...........................................................................................................................................55

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………..........…………………...............................56

CAPÍTULO 3. TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES

SEXUALES DEL OVARIO…………………………………………...................................57

TUMORES DE CÉLULAS GRANULOSAS……………………………………….................………............................59

Tumor de células de la granulosa del adulto (TCG-A)/ 59

Clínica e incidencia-59 Hallazgos macroscópicos-59 Hallazgos histológicos-60 Hallazgos citológicos-60

Diagnóstico diferencial-60 Pronóstico y tratamiento-61

Tumor de células de la granulosa juvenil (TCG-Jv)/ 61

Clínica e incidencia-61 Hallazgos macroscópicos-61 Hallazgos histológicos-62 Hallazgos citológicos-62

Diagnóstico diferencial-62 Pronóstico y tratamiento-62

TECOMAS……………………………………………………………………………………………………………….........…..62

Clínica e incidencia-62 Hallazgos macroscópicos-63 Hallazgos histológicos-63 Diagnóstico diferencial-63

FIBROMAS…………………………………………………………………………………………………………...........……..63

Clínica e incidencia-63 Hallazgos macroscópicos-63 Hallazgos histológicos-63 Diagnóstico diferencial-63

TUMOR ESCLEROSANTE DEL ESTROMA (TEE)………………………..……………………….......................64

Clínica e incidencia-64 Hallazgos macroscópicos-64 Hallazgos microscópicos-64 Hallazgos

inmunohistoquímicos y ultraestructurales-64 Diagnóstico diferencial-64

TUMORES NO CLASIFICABLES………..………………………………….............................................64

Tumor de células de Sertoli-estroma (androblastoma)/ 64

Clínica e incidencia-64

Tumor de células de Sertoli (TCS)/ 64

Hallazgos microscópicos-64

Tumor de células de Sertoli-Leydig (TCS-L)/ 65

Clínica e incidencia-65 Hallazgos macroscópicos-65 Hallazgos microscópicos-65 Diagnóstico diferencial-66

OTROS TIPOS DE TUMORES DEL ESTROMA DE LOS CORDONES SEXUALES………………...........……..…

Ginandroblastoma/ 66

Tumor de los cordones sexuales con túbulos anulares (TCSTA)/ 67

Hallazgos macroscópicos-67 Hallazgos microscópicos-67 Hallazgos ultraestructurales-67

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………...............................................67

XIII

SEGUNDA PARTE

CÁNCER CÉRVICO UTERINO

CAPÍTULO 4. CÁNCER CÉRVICO UTERINO………………..........................…………....79

EPIDEMIOLOGÍA……………………………………………………………………………….............................……........79

ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO…………….…………………………..............................…..80

Factores vinculados a la transmisión sexual/ 80

Co-factores/ 83

Otros factores de riesgo/ 84

DETECCIÓN SELECTIVA (SCREENING)………………………………............………...................................……..85

SISTEMA BETHESDA………………………………………………………….............….....................................….....86

Sistema Bethesda (2001)/ 86

PATOGENIA...................................................................................................................................................87

TRANSFORMACIÓN MALIGNA…………………………………………………................................……..88

Conceptos de Biología molecular/ 88

ALTERACIONES EPITELIALES………………………………………………….........................................………….…89

Aspectos históricos/ 89

HISTORIA NATURAL……………………………………………………………...........................................……………..90

Patrones de invasión/ 91

CUADRO CLÍNICO……………………………………………………………………..........................................……...…91

Aspectos anatómicos/ 92

Unión esacamosocolumnar/ 92

Parametrios y ligamentos cardinales (Mackenrodt)/ 92

Red ganglionar metastásica/ 92

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA……………………………………………………………........................................…92

Carcinoma de células escamosas/

Carcinoma epidermoide de células grandes queratinizadas-93 Carcinoma epidermoide de células

grandes no queratinizadas-93 Adenocarcinoma-93 Otros tumores epiteliales-94

SISTEMÁTICA DIAGNÓSTICA…………………………………………………............................................…………..97

Anamnesis/ 97

Examen físico/ 97

Citología y colposcopia/97

Biopsia/ 98

Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)/ 98

Legrado del canal endocervical/ 98

Cotización/ 98

Estudio anatomopatológico del espécimen quirúrgico/ 99

Exámenes complementarios/ 99

Imágenes/ 99

Linfoescintigrafía y ganglio centinela/ 99

Estudios endoscópicos/ 101

Estadiaje del cáncer de cerviz/ 102

PRONÓSTICO………………………………………………………………………………………...............…………………..104

TRATAMIENTO…………………………………………………………………………………………...........…………………105

Tratamiento quirúrgico/ 105

Histerectomía/ 107

Historia-107 Histerectomía intrafascial-107 Histerectomía extrafascial-108 Histerectomía radical

tipo I-108 Histerectomía radical modificada tipo II-108

XIV

Valoración de la operabilidad/ 109

Linfadenectomía pelviana-110 Linfadenectomía transperitoneal de los ganglios para-aórticos-111

Linfadenectomía extraperitoneal-112 Linfadenectomía laparoscópica-112 Exenteración pelviana-112

Disección pelviana profunda-113

QUIMIOTERAPIA………………………………………………………………………………………………………..............113

Quimioterapia intraarterial/ 115

TERAPIA GÉNICA……………………………………………………………………………….................................……115

TRATAMIENTO POR ETAPAS……………………………………………………………….............................………...116

Etapa 0/ 116

Lesiones precancerosas-116 Manejo de anormalidades citológicas de bajo grado-117 Manejo de

anormalidades citológicas de alto grado-118

Etapa I/ 18

Etapa IA1-118 EtapaIB1-118

TRATAMIENTO RADIANTE……………………………………………………........................................................119

Historia/119

Tipos de radioterapia/ 120

Radioterapia conformada (RC)-120 Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)-120

Factores pronósticos para el tratamiento radiante/121

Técnicas de radioterapia/121

Terapia radiante externa-121 Braquiterapia-122 Quimioradiación-123 Radiosensibilizadores-123

Quimiterapia neoadyuvante y quimioradiación/ 124

Factores pronósticos para resistencia al tratamiento radiante/ 125

Complicaciones del tratamiento radiante/ 125

Problemas durante el tratamiento radiante/ 126

Problemas después del tratamiento radiante/ 127

CÁNCER Y EMBRARAZO…………………………….......................................................................................…..127

CÁNCER DEL MUÑON CERVICAL POSHISTERECTOMÍA SUBTOTAL………….....................................…...128

CÁNCER RECURRENTE…………………………….............................................................................…………129

NUEVAS ESTRATEGIAS………………………....................................................................................…………129

Vacunas/ 129

Inmunoterapia/ 130

Interferones/ 130

Citocinas/ 131

NUEVAS DROGAS……………………………………………………………………………….............………………….132

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………............................................133

TERCERA PARTE

CÁNCER DE VULVA, VAGINA Y TROMPAS

CAPÍTULO 5. CÁNCER DE LA VULVA………………………………...............................151

HISTORIA………………………….........................................................................................................................151

ANATOMÍA DE LA VULVA……………………………………………………………………………………………….....…152

Región perineal anterior (trígono urogenital)/ 152

Región perineal posterior (trígono rectal)/ 153

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO ESCAMOSO……………………………………………………......154

Epidemiología/ 154

Etiopatogenia/ 154

Transformación maligna/ 155

Factores de riesgo/ 156

Evolución natural/ 157

Anatomía patológica/ 157

Clasificación/ 157

Carcinoma escamoso in situ/158

Papulosis bowenoide-enfermedad de Bowen-158

XV

Diagnóstico/ 159

Tratamiento/ 159

CARCINOMA DE LA VULVA………………………………………..……….………………………………….160

Epidemiología/ 160

Etiopatogenia/ 161

Presentación clínica/161

Clasificación/ 162

Diagnóstico/ 166

Diagnóstico diferencial-167

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO NO ESCAMOSO…………………………………………………...171

Enfermedad de Paget de la vulva/ 171

Melanoma in situ/ 171

MELANOMA MALIGNO DE LA VULVA.........................................................................................................172

HIstopatogenia/ 172

Clasificación/ 173

Factores pronósticos/ 173

Tratamiento/ 173

Inmunoterapia-175 Quimioterapia-175

Alternativa a la linfadenectomía/ 178

Tratamiento de los ganglios positivos de la ingle/178

Vigilancia y seguimiento/ 175

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE LA VULVA……………..………………………………………….… …176

Historia/ 176

Tratamiento de la lesión primaria/ 177

Tratamiento de la etapa T1/ 177

Tratamiento de los ganglios de la ingle/ 177

Tratamiento de la etapa tumoral T2, etapa temprana T 3 y ganglios N0 o N1/ 179

Conservación de la vulva en etapa tumoral T2 y temprana T3/ 179

Tratamiento de Tx, N2 o N3/ 179

Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada/ 179

Tratamiento delcáncer vulvar recurrente/ 180

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS…………………………………………………………………………………………………….180

Resección local radical/ 180

Linfadenectomía inguino femoral/ 181

Vulvectomía/ 183

Tratamiento postoperatorio/ 183

Complicaciones postoperatorias / 183

TRATAMIENTO CON RADIACIONES IONIZANTES……………………………………………………………………...184

Técnica del tratamiento radiante/ 184

Tratamiento radiante del cáncer de vulva localmente avanzado/ 184

Irradiación preoperatoria/ 184

Quimiorradioterapia/ 184

Tratamiento de la enfermedad regional/ 185

Complicaciones tardías/ 185

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………………………..………………..186

CAPÍTULO 6. CÁNCER DE LA VAGINA……..…...........…………...........................194

ENFERMEDAD PREMALIGNA……………….………………………………………………………………………....…..194

CÁNCER INVASOR………………………………………………………………………………………..….…….195

ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS…………………………………………………………………….195

MELANOMA……………………………………………………..……………………………………………………….196

SARCOMA BOTRIODES……………………………………………………………………………………………………....196

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………………..……………………197

XVI

CAPÍTULO 7. CÁNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO……..……….....................199

EMBRIOLOGÍA……………………………………………………………………………………………………………….....199

ANATOMÍA…………………………………………………………………………………………………………………….....199

EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………………………………………………………….....200

PRESENTACIÓN CLÍNICA…………………………………………………………………………………………………...200

PATRONES DE INVASIÓN…………………………………………………………………………………………………....200

DIAGNÓSTICO…………………………………………………………………………………………………………………..200

Citología/201

CLASIFICACIÓN POR ETAPAS....................................................................................................................201

PATOGENIA…………………………………………………………………………………………………………………..…202

Adenocarcinoma seroso papilar/ 202

Carcinoma endometriode/ 202

Carcinoma de células transicionales/ 202

Carcinoma de células claras/ 202

Carcinoma metastásico/ 202

TRATAMIENTO……………………………………………………………………………………………………………….......202

Cirugía/ 203

Tratamiento radiante/ 203

Quimioterapia/ 203

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………………………………..……..204

CUARTA PARTE

TUMORES DEL CUERPO DEL ÚTERO

Y ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

CAPÍTULO 8. TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL ÚTERO.…………………...217

EPIDEMIOLOGÍA……………………………………………………………………………………………………………......217

ETIOPATOGENIA……………………………………………………………………………..…………….……....................218

Historia familiar de cáncer de mama y colón/ 218

Factores de riesgo/ 218

FACTORES PRONÓSTICOS………………………………………………………………………………………………......220

Grado de diferenciación celular-220 Invasión miometrial-220 Extensión al cérvix-220 Metástasis

pulmonar y supervivencia-220 Tumor de más de 2 cm, invasión linfovascular, ausencia de

hiperplasia-220 Invasión anexial-220 Proliferación microvascular glomerular-221 Citología

peritoneal-221 Timidina-221 Gonadotropina coriónica-221 E-Cadherin-221 p53 como factor

pronóstico-221

ANATOMÍA………………………….…….… ……………………………………………………………………..................221

HISTORIA NATURAL……………………………………………………………………………………………..................222

CLASIFICACIÓN…………………………………………………………………………………………….....................…223

Clasificación por etapas/ 223

Observaciones sobre el estadiaje/ 224

HISTOPATOGENIA………………………………………………………………………………………………....................224

Hiperplasia/ 224

Clasificación-225

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO....................................................................................................................226

Tipos celulares/ 226

Adenocarcinoma endometriode-226 Adenocarcinoma con diferenciación escamosa-227 Carcinoma

papilar con vellosidades glandulares-227 Carcinoma secretor-227 Carcinoma ciliado-227

XVII

Carcinoma mucinoso-227 Carcinoma seroso papilar-228 Adenocarcinoma de células claras-228

Carcinoma escamoso-228 Carcinoma indiferenciado-228

DIAGNÓSTICO…………………………………………………………………………………………………………….........229

Dilatación y legrado diagnóstico/ 229

Histerescopia/ 229

Ultrasoniso/ 229

Resonancia magnética nuclear/ 229

Citología con células endometriales normales/ 229

TRATAMIENTO……………………………………………………………………………………………………………….....230

Antecedentes históricos/ 230

Estadiaje quirúrgico/ 230

Técnicas quirúrgicas y diagnósticas/ 231

Tratamiento adyuvante/ 232

Hormonoterapia/ 233

Tratamiento de la enfermedad recurrente/ 233

Vigilancia postoperatoria/ 233

Nuevas drogas/ 234

Nuevas estrategias y futuras direcciones/ 234

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………………………..………………..235

CAPÍTULO 9. TUMORES MESENQUIMATOSOS DEL CUERPO DEL ÚTERO.………..242

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………………………………………....243

CUADRO CLÍNICO…………………………………………………………………………………………………………......243

PATRONES DE INVASIÓN………………………………………………………………………………………………......244

DIAGNÓSTICO……………………………………………………………………………………………………………........244

Estadiaje/ 244

HISTOPATOGENIA…………………………………………..………………………………………………………………......245

Sarcomas merinos puros/ 245

Leiomiosarcoma-245 Sarcoma estromal endometrial-245

Sarcomas uterinos mixtos/ 246

Adenosarcoma-246 Carcinosarcoma-246

TRATAMIENTO………………….………………………………………………………………………………………....246

Cirugía/ 246

Carcinosarcoma-246 Leiomiosarcoma-247

Tratamiento radiante adyuvante/ 247

Leiomiosarcoma-247 Carcinosarcoma-247 Sarcoma estromal endometrial-247

Técnica de la irradiación/ 248

Irradiación pelviana-248 Irradiación abdominal-248

Quimioterapia/ 248

Sarcomas uterinos-248 Enfermedad recurrente avanzada-249

Hormonoterapia/250

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………..………………………….250

XVIII

CAPÍTULO 10. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL………………………..254

EPIDEMIOLOGÍA……………………………………………………………………………………………………………......254

HALLAZGOS PATOLÓGICOS Y CROMOSOMALES………………………………………………………………….....254

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA………………………………………………………………………………….......255

HISTORIA NATURAL…………………………………………………………………………………….………….…255

Mola hidatiforme completa/ 255

Mola hidatiforme parcial / 256

Enfermedad trofoblástica posmolar/ 256

Metástasis en la ETG/ 256

DIAGNÓSTICO……………………………………………………………………………………………….………….257

Biomarcadores/ 257

Mola completa y parcial/ 257

ETG persistente/ 257

CLASIFICACIÓN POR ETAPAS………………………………………………………………………………………258

TRATAMIENTO………………………………………………..………………………………………….………….…259

Evacuación de la mola hidatiforme/ 259

Quimioterapia/ 260

Seguimiento hormonal con gonadotropina coriónica-260

Tratamiento quirúrgico/ 262

Tratamiento radiante/ 262

Manejo de la ETG de alto riesgo-262 Seguimiento de la ETG-263 Problemas de los falsos positivos

y falsos negativos-263

Quimioterapia y embrazo/ 263

Embrazo después de la ETG-264 Embrazo después de quimioterapia en la ETG-264

Aspectos psicosociales en la ETG/ 264

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………………………..………….264

ÍNDICE DE MATERIA………………………………………………………………………………….…277

XIX

XX

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

Principios quirúrgicos generales

en Ginecología oncológica

Frente a un supuesto cáncer ginecológico, una metódica y bien estructurada historia clínica, que incluya un

examen ginecológico, realizado con la dignidad y privacidad necesaria y todos los procederes diagnósticos,

puede contribuir a un diagnóstico precoz de la enfermedad y su correspondiente tratamiento según su etapa.

En el examen de la vagina y el cérvix, es importante visualizar la zona de transformación, que separa el tejido

epitelial del cilíndrico-columnar que siempre debe estar visible en mujeres premenopáusicas, no así en las

postmenopáusicas que se introduce dentro del canal endocervical.

En el tratamiento quirúrgico del cáncer ginecológico, existen principios quirúrgicos normados y aceptados,

violarlos, puede conducir a una complicación postoperatoria, recurrencia o una persistencia de la neoplasia.

Tres factores contribuyen a un mal manejo quirúrgico de la paciente: la habilidad y experiencia quirúrgica del

cirujano, el desconocimiento de la anatomía, sobre todo de la red linfática y la falta de observación y perspicacia,

en el pase de visita diario, para detectar el comienzo de una complicación postoperatoria.

En este capítulo se han detallado algunas recomendaciones y sugerencias, propuestas por un cirujano con 50

años de experiencia quirúrgica. En las localizaciones del cáncer, se repasa la anatomía y algunos detalles

quirúrgicos, sobre todo el valor y la necesidad de una linfadenectomía meticulosa, según la localización, el

cálculo de la red linfática y una citoreducción que debe cumplir una metodología normada. Al final, se exponen

algunas consideraciones sobre el diagnóstico y tratamiento de algunas complicaciones postoperatorias.

uchos cirujanos generales, obstetras y

ginecológico puede ser operada con una técnica

Mginecólogos, carecen de algunos conceptos radical muy bien realizada, aunque la irradiación

quirúrgicos previos para enfrentarse al cáncer

o la quimioterapia sola o combinada con la cirugía

ginecológico y necesitan conocer ciertas normas

pudieron brindarle resultados superiores. Por otro

quirúrgicas propias de la especialidad de Onco-

lado, puede suceder que una paciente manejada

logía. Una de las normas más importantes que

por un oncólogo clínico o un radioterapeuta

todo cirujano obstetra o ginecólogo tiene que

oncólogo sin experiencia en los resultados con

conocer, cuando se propone un tratamiento para

cirugía del cáncer ginecológico reciba quimioterapia

el cáncer, es que cada tumor tiene su ETAPA y

o irradiación sin cirugía cuando la combinación

cada etapa requiere su tratamiento quirúrgico

de las terapias resultaría mucho mejor. Un ejemplo

ESPECÍFICO. Violar ese concepto es muy pro-

típico de lo que significa un subestadiaje es indicar

bable que se cometa una iatrogenia por exceso

un tratamiento radiante a la pelvis por metástasis

o por defecto.

ganglionares en esa parte del abdomen, cuando

Una paciente que es manejada por un ciru-

existen metástasis para-aórticas que quedan fuera

jano que no es un ginecólogo-oncólogo puede

del campo de irradiación.

recibir un proceder quirúrgico que es inapropiado

Dos estudios analizaron retrospectivamente

o inadecuado. Mc Gowan y colaboradores1 revisa-

los resultados de 1 800 pacientes con cáncer

ron la evaluación intraoperatoria de 291 pa-

de ovario 2-3 Ambos estudios informaron que la

cientes con cáncer primario del ovario. De las

supervivencia fue afectada adversamente

pacientes que fueron operadas por ginecólogos-

cuando la operación primaria fue realizada por

oncólogos 97% recibieron un estadiaje quirúrgico

un cirujano general que cuando fue realizada

completo, pero en las que tuvieron el tratamiento

por un ginecológo–oncológo.4 Es poco el esfuerzo

quirúrgico por obstetras-ginecólogos y por

que se realice para demostrar a los cirujanos,

cirujanos generales se comprobó un estadiaje

ginecólogos, obstetras y oncólogos, la necesidad

completo en 52% y 35% respectivamente.

de realizar una minuciosa citoreducción en el

Una paciente que es manejada por un

cáncer avanzado del ovario que es directamente

cirujano general no familiarizado con el cáncer

proporcional al aumento de la supervivencia.

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA

1

Principios quirúrgicos generales en Ginecología oncológica

Con la experiencia de treinta años como

− Amarres extras no agregan fortaleza, solo

cirujano general y quince como miembro del Servicio

volumen.

de Ginecología Oncológica del Instituto Nacional de

− La velocidad en el atado de nudos puede

Oncología y Radiobiología (INOR) y, considerando el

resultar en imperfecciones en la ubicación

acto quirúrgico como tal, resulta oportuno darles

de los filamentos.

algunos consejos a los cirujanos jóvenes, obstetras,

− Existen variaciones entre nudos atados por

ginecólogos y cirujanos generales:

distintos cirujanos.

− La tecnología moderna ofrece clips metálicos

∗ No violar los principios básicos de la asepsia y

para suturas profundas y en zonas

la antisepsia al entrar al salón de operaciones

peligrosas.

sin los requisitos establecidos como: el tiempo

∗ La aguja con filo corta y dislacera por eso su

y la técnica normada requerida para el lavado

uso tiene tejidos específicos donde usarla.

de las manos y uso de botas, tapaboca y

∗ El bisturí no es el único instrumento de corte.

vestuario adecuado.

La tijera de Mitzenbaum corta y separa y es

∗ En nuestra experiencia el mejor antiséptico

muy útil para disecciones en tejidos donde el

para la piel que hemos usado es el Yodo

uso del bisturí es muy peligroso.

Povidona.

∗ La disección con un porta torunda mojada para

∗ Lo primero que un cirujano tiene que apren-

separar capas que están muy unidas corre el

der muy bien cuando se va a dedicar a operar

riesgo de dejar alguna capa adherida al plano