Ginecología Oncológica Pelviana por Mario Perez Echemandia - muestra HTML

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tumores ginecológicos es estudiar deteni-

que se quiere separar y tomar otro plano de

damente la anatomía de la región. Tiene que

disección. (fascia pubo-vésico-vaginal)

familiarizarse con la pelvis, su vascularización,

∗ Abrir una vagina sin preparación previa en

la relación de los órganos entre sí, el estudio

una histerectomía corre mucho riesgo de un

minucioso de la red linfática para que pueda

absceso peritoneal postoperatorio.

valorar correctamente una linfadenectomía, y

∗ En un sangrado del plexo de la vena

seguir los pasos normados para realizarla.

hipogástrica, en ocasiones es mejor usar com-

Para eso tiene que estudiar muy bien el

presas y dejarla in situ durante un tiempo pues

retroperitoneo.

tratar de clampear las venas se disla-ceran y

∗ En cirugía oncológica las incisiones cos-

se retraen dentro del foramen del hueso de la

méticas no tienen lugar.

pelvis.

∗ Cuando se abre una cavidad abdominal con

∗ Siempre se ha cerrado la aponeurosis con

el supuesto diagnóstico de un cáncer se debe

puntos por separado con suturas inabsor-

cubrir los bordes de la herida con paños de

bibles, pero se puede realizar con “surjet” y

bordes para evitar la implantación de posibles

recomendamos varios puntos de anclaje antes

células tumorales viables y lavar la pared

de llegar al final.

abdominal después de cerrar el peritoneo.

∗ Cambiar de bisturí después de incindir la piel

∗ Recordar que el separador de la herida es

o cortar un tejido infectado o tumoral.

necesario aflojarlo cada cierto tiempo.

∗ Existen normas establecidas que tienen que

∗ El termocauterio produce una quemadura que

cumplirse estrictamente en el estadiaje de

evoluciona como tal, por eso el “barrido” en el

algunos tumores, como el cáncer de ovario,

tejido celular subcutáneo debe proscribirse

tanto en el tratamiento quirúrgico primario

para evitar la dehiscencia de la herida por falta

como la “segunda mirada” (Second Look).

de cicatrización de dos bordes que se unen,

También en el cáncer de endometrio y, sobre

pero que están quemados.

todo, en las linfadenectomías tanto pelvianas

∗ En relación con las suturas es importante tener

como para-aórticas. Estas últimas tienen sus

siempre presente un dogma que no se puede violar

recomendaciones para el abordaje, según la

nunca y es que al anudar el primer nudo, en el

altura y el lado en que se encuentren en las

segundo, tiene que anudarse con el cabo en el lado

regiones para-aórticas.

contrario o sea, los dos cabos no se pueden anudar

∗ El marcaje de los ganglios en frascos por

en un solo lado sino sería un nudo que se llama

separado es necesario para localizar el lugar

donde se encontraban los ganglios positivos

hembra, de rizos o Granny y eso es para cualquier

para el tratamiento adyuvante posterior, según

tipo de nudo ya sea simple, cuadrado o nudos de

el cálculo de la red linfática metastizada.

cirujano (doble o de fricción), o un nudo realizado

∗ En re-operaciones en tejidos irradiados es muy

con instrumento. Algunas consideraciones sobre

importante cuidar la vascularización de esos

los nudos son las siguientes:

tejidos para evitar fístulas y necrosis.

− Debe ser firme y apretado.

∗ En ocasiones no se le brinda una explicación

− Tan pequeño como sea posible.

adecuada a la paciente o sus familiares o a

− Evitar daños al realizarlos.

ambos, en cuanto a: el tipo de operación que

− Sin tensión excesiva.

se le va a realizar, sus consecuencias y

2

Mario Pérez Echemendía

INTRODUCCIÓN

secuelas, el tipo de tratamiento posterior y

EXAMEN GINECOLÓGICO

otros detalles, según el tipo de operación.

∗ La cirugía oncológica ginecológica, como otras

El examen ginecológico, debe realizarse gentil-

localizaciones, nunca ha de ser una decisión

mente con la privacidad y dignidad necesaria, ya

unipersonal y debe discutirse en un equipo

que las mujeres, en su mayoría, rechazan el

formado por un cirujano-ginecólogo-oncólogo

examen ginecológico. Por eso es prudente invitar

o con conocimientos básicos de la oncología,

a que se realice el examen acompañada de otra

un radioterapeuta, un quimioterapeuta, un

mujer de su confianza y que esté presente,

oncólogo y un patólogo, o sea, en una Consulta

colocada en la parte cefálica de la paciente. Esa

Central, Staff Meeting o Comité de Tumores.

norma tiene la ventaja que puede evitar cualquier

En el Instituto Nacional de Oncología y Radio-

problema médico legal. Cada etapa del examen se

biología todos los casos nuevos se discuten en

explicará para ganar su confianza y cooperación.

la Consulta Central.

∗ El cirujano tiene que reunir cuatro condiciones:

experiencia, conciencia, ciencia y paciencia.

Pelvis

HISTORIA CLÍNICA

Se realizará en posición de litotricia, con las

piernas descansando en estribos. Antes del

examen la paciente debe vaciar su vejiga. Primero

Una historia clínica oncológica correcta y

se inspeccionará la parte externa del periné,

completa debe contener los datos y elementos

buscando evidencias de infección, neoplasia,

siguientes que se recogen en la anamnesis.

hipertrofia, atrofia, lesiones pigmentadas o

leucoplásicas y trauma. Se revisará la piel, su

textura, coloración, característica del vello

Anamnesis

pubiano, tamaño del clítoris, conductos de Skene

y ambas glándulas de Bartolino. En la ingle se

MOTIVO DE CONSULTA

descartarán adenopatías.

En forma cronológica, anotar los síntomas y

signos referidos, las fechas, si ha recibido antes

determinado tratamiento o se ha reali-zado

Vagina y cuello

alguna investigación.

La siguiente maniobra es introducir el espéculo

CARACTERÍSTICAS DE LA MENSTRUACIÓN

que, en buena técnica, debe ser desechable,

Frecuencia, duración, cantidad, irregu-

previamente esterilizado, del tamaño adecuado

laridades, fecha del primer día de los últimos

para el tipo de vagina y lubricado con una capa

dos meces, descripción del dolor, localización,

fina de lubricante o, en ocasiones, según la

duración y tipo, sangrado inter-menstrual y si

exploración (citología) con suero fisiológico. Se

éste tiene alguna relación con el coito, y cualquier

introducirá el espéculo gentilmente rotándolo 45

otro cambio en las menstruaciones ya sean

grados a la izquierda de la manecilla del reloj y

fisiológicos como patológicos.

dentro de la vagina regresar lentamente a la

hora 12. Se observará la vagina, aunque ésta

LEUCORREA

se puede explorar mejor cuando se retira

Cantidad, tipo, color, relación con la menstruación,

lentamente el espéculo.

infecciones previas y trata-mientos anteriores.

Una vez bien colocado, se visualizará el cérvix

confirmando tamaño, signos de infección, guía

HISTORIA OBSTÉTRICA

de un DIU (si lo tiene), leucorrea, visualización

Detalles de cada embarazo, duración, compli-

de la zona de transformación y precisar su

caciones y puerperio.

relación (distancia) con el orificio endocervical,

erosiones, dimensiones del cérvix, sobre todo

HISTORIA SEXUAL

su diámetro transversal (adenocarcinoma en

Número de compañeros, tipos de contraceptivos.

tonel o endofítico), lesiones intraepiteliales o

Si es un DIU, tiempo que lo tiene colocado,

francamente neoplasias.

frecuencia del coito y dispareumia.

Previo a realizar el tacto vaginal, se realizarán

algunas técnicas diagnósticas antes que el cuello

OTROS FACTORES

se impregne del lubricante de los guantes. En

Incontinencia y otros síntomas urinarios, opera-

primer lugar, se tomará muestra para cultivo y

ciones realizadas y complicaciones.

antibiograma para descartar infecciones.

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA

3

Principios quirúrgicos generales en Ginecología oncológica

Posteriormente se hará una colposcopía,

bisturí de mango largo y hoja de lanceta ayudada

previamente, cubriendo el cérvix con una solución

por una pinza de dos garfios. Se deja un tapón

de ácido acético a 4-6% buscando zonas

vaginal sujeto con un hilo para extraerlo, que

acetoblancas, cráteres de condilomas, zonas de

se introduce antes de retirar el espéculo.

mosaico, glándulas abiertas ectopia, metaplasia.

Como el cáncer de cérvix comienza en la

Si existe alguna anomalía del epitelio se realizará

zona de transformación, es necesario localizar

la prueba de Schiller. Esta prueba consiste en

esa zona que se va introduciendo dentro del

colorear la superficie del cérvix con una solución

orificio endocervical a medida que aumenta la

yodo yodurada, que mantiene su color en las

edad de la mujer, hasta que, en la menopausia,

células normales que tienen glucógeno, no así

desaparece del exocérvix. Cuando eso sucede,

en las células transformadas, en donde se

la biopsia se tomará del endocérvix ya sea por

observa que esa zona está decolorada. Para

un cepillado o por un legrado del canal.

valorar esa prueba, se usa el colposcopio que

tiene el inconveniente que su lente se encuentra

Tacto vaginal y rectal

distante de la superficie del cérvix.

La colpomicroscopía también se puede rea-

Igual que al colocar el espéculo, el tacto debe

lizar con un histeroscopio, que permite ver unas

realizarse suavemente, separando los labios de

imágenes de los cráteres de los condilomas y

la vulva con guantes lubricados. Primero se

lesiones del endocérvix, en el canal cervical, con

palpan las glándulas de Bartolino para

una magnífica definición, pues el lente se en-

comprobar si hay aumento de volumen; las

cuentra inmediatamente sobre la lesión. Estos

paredes anterior y posterior de la vagina y los

métodos permiten detectar zonas anormales en

bordes para descartar quistes de Gardner. Al

el epitelio examinado que permiten realizar

llegar al cérvix, se comprueba si se palpa la guía

biopsias dirigidas, más seguras.

o el DIU que puede llegar hasta el exocérvix,

La citología cervical junto con el examen

tamaño del cuello, su movilidad, si es dolorosa y

ginecológico son las dos técnicas primarias más

su posición respecto al cuerpo del útero.

importantes para detectar el cáncer genital y

Posteriormente, se realiza el tacto bimanual para

eso tiene su importancia ya que 20% de los

descartar si el fondo de saco de Douglas está

cánceres en la mujer se desarrollan en el tracto

ocupado; el tamaño del útero y la posición de

genital. Pero no solamente es útil para demostrar

éste; si está lateralizado, en anteversión o

lesiones malignas avanzadas y evidentes, sino

retroversión o retroflexión; su movilidad,

también para detectar cambios premalignos en

consistencia y sensibilidad.

las estructuras celulares La citología cervical

El examen de los anejos debe ser muy

se realiza por la técnica de Papanicolau. Los

cuidadoso; por ello es necesario que la paciente

citólogos recomiendan que la extensión sobre la

esté bien relajada para que el abdomen se pueda

lámina no sea muy gruesa ni dañar la muestra,

deprimir y poder palpar los ovarios, su tamaño,

por exceso de frotación con el utensilio que se

consistencia y sensibilidad. Los parametrios no

usó para tomarla, ya sea el hisopo para cepillado

se pueden palpar correctamente en el tacto

del canal o la espátula de madera o plástica. La

vaginal y siempre se debe realizar un tacto

muestra debe introducirse lo más rápidamente

rectal, más cuando el examinador tiene criterios

posible, en una solución a partes iguales de éter

para descartar un cáncer de cérvix. El tacto

y alcohol a 95% o usar atomizadores fabricados

rectal es imprescindible para precisar su

para ese fin.

relación con la pared pelviana. También los

ovarios se pueden precisar mejor, cuando

Biopsia

descansan en el fondo del saco.

Por último es importante ordenar a la

Para tomar la biopsia se necesita saber el lugar

paciente que realice la maniobra de Valsalva,

exacto donde se va a extraer el fragmento de

para descartar algún grado de debilidad de los

tejido y requiere un ponchador con valvas de

músculos y ligamentos que sostienen las

diversos diámetros o alternativamente con un

estructuras, en su posición correcta.

4

Mario Pérez Echemendía

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA

Linfadenectomía para-aórtica

El acceso para extraer ganglios para-aórticos

El conocimiento anatómico de la región pelviana

puede ser por vía transperitoneal o extra-

y el retroperitoneo es la base fundamental para

peritoneal. Su decisión está basada en el sitio

poder acceder a los órganos situados en la

de la lesión primaria de la enfermedad neoplásica

cavidad pelviana, abdominal y retroperitoneal y

y en el proceder quirúrgico normado para esa

conocer su anatomía, sobre todo su vasculari-

localización, según las vías de diseminación. Así,

zación y el estudio del drenaje de la red linfática.

en el caso de un tumor del ovario o del

No existe una habilidad quirúrgica ni un dominio

endometrio, donde previamente requiere una

muy amplio sobre el cáncer que pueda com-

histerectomía y/o una citoreducción, el acceso

ensar la falta de los conocimientos anatómicos

invariablemente tiene que ser transperitoneal.

Sin embargo, en el pretratamiento quirúrgico

de la región donde se va a operar sobre todo en

de pacientes en etapas avanzadas de un cáncer

el caso de los órganos ginecológicos de la pelvis

del cérvix, el acceso transperitoneal ha sido

(ver Anatomía por localizaciones).

asociado con gran morbilidad por las

El drenaje linfático del cérvix sigue las

adherencias entre las asas intestinales con el

arterias uterinas y los ligamentos cardinales a

tratamiento radiante. De ahí que la tendencia

los ganglios de la pelvis, que incluye los grupos

es realizar la linfadenectomía por vía

que se encuentran alrededor de las arterias

extraperitoneal o el acceso por laparoscopía.

iliacas externas, internas (hipogástricas) y la fosa

obturatriz. De esos ganglios de la pelvis el drenaje

prosigue hacia arriba por los canales alrededor

Linfadenectomía pélvica

de las arterias ilíacas comunes a los grupos

Independiente del acceso extraperitoneal o intra-

ganglionares que acompañan esos vasos y de

peritoneal, casi todos los cirujanos extirpan los

allí continúan hasta los ganglios para-aórticos.

ganglios en el tejido laxo que acompaña los vasos

Los linfáticos del cuerpo del útero y los ovarios

ilíacos externos El nervio génitofemoral se

siguen tres rutas. Primera: a lo largo de la arteria

encuentra paralelo a la arteria ilíaca externa y

uterina y del ligamento ancho hasta los ganglios

debe ser identificado antes de extirpar los

de la pelvis. Segunda: en canales siguiendo el

ganglios y conservarlo. Separando los vasos

ligamento redondo a los ganglios linfáticos

lateralmente con un separador de vasos,

inguinales. Tercera: a lo largo le la red linfática del

permite el acceso a la fosa obturatriz donde existe

ligamento infundíbulo pélvico del ovario directa-

un tejido laxo por el cual pasan el nervio

mente a los ganglios para-aórticos que forman tres

obturador, la arteria y la vena obturatriz. Una

grupos ganglionares: pre-aórticos, retro-aórticos y

pinza de anillo (Singley) permite introducir el o

laterales (derechos e izquierdos). El grupo pre-

los ganglios dentro del círculo de la pinza sin

aórtico drena al tracto gastrointestinal. El grupo

dañarlos. Los vasos obturatrices se pueden ligar

retro-aórtico no tiene un área especial de drenaje y

y seccionar teniendo cuidado con el nervio

los grupos laterales reciben el drenaje linfático de

obturador que pasa por el fondo de la fosa.

los ganglios ilíacos, ovarios, otras vísceras pélvicas

y el tracto alimentario.

Generalmente existen 15-20 ganglios laterales

Acceso transperitoneal

en cada lado adyacentes a la aorta. Los ganglios

laterales generalmente se disecan por encima de

El acceso transperitoneal puede ser directo o

la bifurcación de la aorta hasta la salida de la arteria

lateral. El acceso directo comienza con una

mesentérica inferior, aunque en ocasiones hasta

incisión en la proyección de los vasos ilíacos y

las venas renales. La arteria mesentérica inferior

aorta. El acceso lateral comienza con una

sale de la aorta a unos 3-4 cm de su bifurcación.

incisión en los espacios parietocólicos a nivel de

Las arterias ováricas salen de la aorta a unos 5-6

la línea de Toldt, previo rechazo del colon a la

cm de la bifurcación. La vena ovárica izquierda no

derecha o a la izquierda. La ventaja del acceso

se inserta directamente en la vena cava y lo hace

directo es que necesita menos disección del

en la vena renal de ese lado, no así la vena derecha

intestino y del uréter. Su desventaja es que

que se inserta en la vena cava inferior a 1 cm

presenta mayor dificultad en la exposición de

aproximadamente de la vena renal derecha.

los ganglios para-aórticos izquierdos. Por eso es

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA

5

Principios quirúrgicos generales en Ginecología oncológica

que muchos cirujanos acceden al lado derecho

cava inferior y la aorta los ganglios pueden ser

por vía directa y en el lado izquierdo por vía lateral.

extirpados en dirección cefálica.

Cuando el acceso es directo en el lado

Si existen ganglios por encima de la arteria

derecho, se realiza una incisión en el

mesentérica inferior, se realiza la maniobra de

retroperitoneo sobre la arteria ilíaca común. Esta

Kocher para rechazar el duodeno La incisión curva

se puede prolongar hasta la aorta a nivel del

en forma de la letra C invertida rodea el duodeno

duodeno, pero si llega solamente hasta el nivel

y permite rechazarlo y disecar los ganglios que se

de la arteria mesentérica inferior no es necesario

encuentran en la vena cava inferior.

despegar el duodeno. Usando una disección

En la misma forma, en el lado izquierdo la

roma el uréter y los vasos ováricos se identifican

vía lateral se accede por una incisión en la línea

y se rechazan lateralmente. A la derecha de la

de Toldt y se rechaza el colon hacia la derecha.

arteria ilíaca común existe un tejido laxo que se

despega en la parte caudal, se secciona y se

El uréter y los vasos ováricos se identifican y se

diseca hacia la parte superior cefálica quedando

rechazan o los vasos se pueden ligar y seccionar.

un espacio entre la vena cava inferior y el

Los ganglios son extirpados y si existen algunos

pedículo. La mayoría de los ganglios para-

más arriba de la arteria mesentérica inferior,

aórticos descansan en la vena cava inferior y

requiere la movilización de la flexura esplénica

son fácilmente disecados y extirpados, pero hay

del colon para la extirpación de los ganglios.

que tener cuidado con una pequeña vena que

pasa por delante de la cava ya que su sección

Acceso extraperitoneal

produce un sangrado importante.

Para acceder extraperitonealmente a los ganglios

Si los ganglios se encuentran por encima de

situados en la región para-aórtica, se realiza

la tercera porción del duodeno, entonces se

una incisión transversal de una espina ilíaca

ampliará la incisión en el peritoneo hasta el

antero-superior a la otra pasando por encima

duodeno, liberándolo previa disección del tejido

del ombligo a unos 6 cm. La aponeurosis y el

laxo. La incisión inferior del peritoneo llega hasta

músculo recto abdominal derecho se seccionan,

el uréter derecho alrededor del colon derecho.

al igual que el músculo transverso, caudal y

Si las asas intestinales no permiten un adecuado

lateralmente. La mano del cirujano se introduce

manejo quirúrgico se pueden introducir

dentro de la incisión hasta el psoas derecho y

provisionalmente en una bolsa con suero fuera

los vasos ilíacos son palpados. Para la exposición

de la cavidad. A esa altura los vasos ováricos se

de los vasos es necesario rechazar el peritoneo

pueden identificar y seccionar levantando el

hacia arriba, abajo y hacia el medio, hasta que

duodeno hacia arriba. Con esa exposición, los

los vasos se puedan mostrar. Si el peritoneo se

ganglios situados en el lado derecho de la aorta

abre debe cerrarse inmediatamente. Después

y los que están situados en la parte anterior de

de identificar el uréter y los vasos ováricos, los

la vena cava inferior, se pueden extirpar hasta

ganglios que se encuentran a la derecha se

el nivel de las venas renales.

Los ganglios que están situados en la parte

extirparan. En pacientes delgados, por esta

lateral izquierda de la aorta y los remanentes

misma vía se pueden extirpar los ganglios que

que están en la superficie anterior de la vena

están situados a la izquierda; sin embargo, si la

cava inferior también pueden ser extirpados por

exposición no es adecuada, se seccionarán los

esta incisión. Como algunos de los ganglios en

músculos recto anterior y transverso izquierdos

esta región están situados en la parte posterior

y el peritoneo rechazado en la misma forma que

de la aorta y a ese nivel existen los vasos

se hizo en el lado derecho.

lumbares, se deben ligar con clips metálicos.

Cuando se elige la vía lateral derecha, se

Linfadenectomía laparoscópica

realiza una incisión en el espacio parietocólico

derecho sobre la línea de Toldt. El peritoneo se

La cirugía laparoscópica cada vez más se está

separa del músculo psoas y la incisión se amplia

ganando un lugar en la cirugía oncológica. Desde

hasta la flexura hepática del colon. Con disec-

que su indicación primaria fue la salpingotomía

ción roma, el colon es rechazado medialmente

como método anticonceptivo, su uso se ha exten-

El uréter y los vasos ováricos son identificados

dido hasta una dimensión tal, como una histe-

y rechazados lateralmente. Ya expuesta la vena

rectomía o una linfadenectomía para-aórtica.

6

Mario Pérez Echemendía

INTRODUCCIÓN

Citoreducción en el cáncer

inicial. (a mayor volumen peor pronóstico); la

de ovario

edad (mayores de 65 años menor supervivencia);

el grado de diferenciación histológica (a mayor

diferenciación histológica, mejor pronóstico);

Antes de los conocimientos de los efectos

histología (los carcinomas de células claras y

bloqueadores del cáncer de ovario y la necesidad

los tumores mucinosos si presentan ascitis,

de eliminar la mayor cantidad de células tumo-

ensombrece el pronóstico) y, por último, si la

ales, muchos cirujanos, frente a un cáncer de ovario

cifra de CA-125 disminuye después del

en etapas avanzadas, se limitaban a hacer un ojal

tratamiento es un detalle de buen pronóstico.

en la pared abdominal, comprobar el diagnóstico,

tomar una citología, realizar una biopsia del epiplón,

Lesión o fístula del uréter

cerrar la pared y hablar con los familiares para

explicarles la inoperabilidad del tumor.

En el Instituto Nacional de Oncología (INOR),

Frente a una lesión o sección del uréter se realiza

siempre se realiza una laparotomía amplia con

una anastomosis término-terminal,con una

una citoreducción, extrayendo la mayor cantidad

férula libre que se extrae posteriormente por

de tumor, con el objetivo de eliminar los meca-

cistoscopía. Si la lesión es cerca de la vejiga la

nismos bloqueadores y reducir las células tumo-

mejor opción es implantar el cabo distal en la

rales para que la quimioterapia sea más efectiva;

vejiga, pero insertándolo en un túnel en su pared,

posterior al tratamiento quirúrgico, realizarle

donde la incisión de la serosa está a 1cm de la

una segunda laparotomía evaluativa (second

incisión de lamucosa. En ambos casos se deja

look). El tamaño del tumor residual, el número

un drenaje hasta que la sutura se consolide.

y las localizaciones están íntimamente asociados

a la supervivencia y se fundamenta en la

experiencia del cirujano.

Diagnóstico precoz del cáncer

La citoreducción no es suficiente como la

única opción, aunque mejora el estado psico-

El manejo de una paciente con una citología

lógico, reduce las consecuencias del metabolismo

alterada permite al ginecólogo-oncólogo el uso

alterado a causa del tumor, prepara a la paciente

de una cirugía limitada para prevenir el

para tolerar los regímenes intensos de quimio-

desarrollo de un cáncer de cérvix, vulva o vagina.

terapia, disminuyen las células diana (al extirpar

Una lesión preinvasiva en esas localizaciones

el tumor se eliminan los mecanismos bloquea-

dores del tumor, dado que las grandes masas

puede tratarse por cirugía, criocirugía, asa

tumorales tienen en su interior poca vascula-

LEEP, o láser para preservar la función del

rización y permanecen como “santuarios” donde

órgano y prevenir el cáncer.

no llegan las drogas citotóxicas).

El diagnóstico de una hiperplasia endometrial

La etapa IV entra también en el rango de

atípica por un legrado puede evitar un cáncer del

las opciones de la citoreducción y generalmente

endometrio. Cuando esa hiperplasia no es atípica en

se utiliza la “cirugía de intervalo”, que consiste

una mujer premenopáusica, indica la necesidad de

en administrar tres ciclos de quimioterapia y

un tratamiento hormonal con progesterona. En una

después realizar la citoreducción. Este tipo de

situación similar, pero en una mujer posmenopáusica,

cirugía se puede realizar en aquellas pacientes

la indicación es la histerectomía. Cuando existe una

que ya han sido citoreducidas y seguidamente

atipia, en cualquier caso requiere un tratamiento

se le administran tres ciclos de quimioterapia y

quirúrgico, casi siempre la histerectomía.

al final de los cuales se le realiza la relaparotomía

En el caso del ovario y las trompas su

(second look). Ambas ofrecen la misma

supervivencia, pero la cirugía de intervalo es

diagnóstico en etapa temprana es más difícil

mejor tolerada (ver Capítulo 1).

por la ausencia de síntomas. Existen algunos

El factor pronóstico más importante en el

indicios que pueden alertar como es el antece-

cáncer de ovario es la etapa clínica, pero en las

dente de cáncer de ovario o de mama familiar

pacientes en etapa IV también se han

porque ambos comparten los mismos factores

identificado otros factores que pueden influir

de riesgo. También el Síndrome de Lynch II

en el pronóstico de estas pacientes. Entre ellos

familiar se encuentra entre esos indicios, a tal

está la enfermedad residual después de la cirugía

punto que se ha propuesto una ovariectomía

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA

7

Principios quirúrgicos generales en Ginecología oncológica

profiláctica después de lograr la fertilidad, y

pulso. “Tener mal semblante o mala cara”, tiene

mientras dure ese período un monitoreo estricto

igual valor para detectar una complicación. El

se impone. Esa decisión es más confirmada

insomnio es posible la primera noche, no así las

cuando se trata de mujeres posmenopáusicas.

siguientes que la paciente necesita dormir.

Un planteamiento que limita la radicabilidad

Es necesario distinguir el dolor normal del

de esa decisión quirúrgica, sobre todo en mujeres

postoperatorio que debe ceder con los anal-

menores de 40 años, es que al extirpar los ovarios

gésicos. Un dolor tardío resistente a estos es

y las trompas queda el peritoneo, el cual tiene el

probable que sea motivado por una com-

mismo origen embriológico que los ovarios. Es por

plicación. Sabemos que el dolor contribuye al

eso que muchos autores añaden una peri-

shock postoperatorio; sin embargo, por lo

tonectomía. No obstante, cualquier decisión debe

general el analgésico no se usa adecuadamente

ser cuidadosamente discutida con la paciente.

y es por eso que condenamos el método “según

dolor” (pro re nata PRN) y recomendamos su

Diagnóstico y tratamiento

uso a horas fijas. También el dolor de la herida

de las complicaciones

puede producir de manera indirecta, atelectasia

y otras complicaciones pulmonares, al evitar que

postoperatorias

el paciente tosa eficazmente. Una maniobra que

en ginecología oncológica

ha dado buenos resultados es poner una

almohada en el abdomen sobre la herida,

sujetado por ambos extremos y ejerciendo una

A lo largo de la historia de la medicina el

presión continua y forzada, obligando a la

diagnóstico y tratamiento de las complicaciones

paciente a toser.

quirúrgicas postoperatorias ha puesto a prueba

La intranquilidad excesiva que se observa

los mejores esfuerzos de todos los cirujanos. En

cuando miramos la cama destendida o, por el

los inicios, mucho tiempo después de la era

contrario, el estado semicomatoso u obnubilado,

quirúrgica, el supuesto “buen éxito” se lograba

son otros detalles que se perciben al llegar a la

con una política de no re-intervención, que

cama de la paciente complicada.

incluía reposo completo del intestino, posición

Normalmente la paciente debe de expulsar

de Fowler, calor al vientre, líquido por vía

gases por el recto o referir ruidos intestinales al

parenteral y un drenaje cuidadoso a su debido

segundo día. Si pasado ese tiempo, no expulsa

tiempo de los abscesos que se iban formando.

gases por el recto y no se auscultan ruidos hidro-

En la actualidad y con el uso de medi-

aéreos (RHA), es probable que ya no se trate de

camentos modernos, que incluye antibióticos de

un íleo paralítico fisiológico postoperatorio.

última generación, los avances de las técnicas

Si la paciente tiene una sonda de Levin,

quirúrgicas y la tecnología en función del

recordamos que para retirarla debe auscultarse

diagnóstico de las complicaciones, estos métodos

el abdomen para detectar los ruidos hidroaéreos

más lentos y peligrosos, van siendo olvidados y

más o menos hiperactivos. Dicha sonda retirada

sustituidos por otros que pueden lograr alivios

antes de lo estipulado puede llevar a una

más rápidos y sorprendentes. No obstante, es

dilatación gástrica aguda.

evidente que aún nos sigue golpeando con su

Detectar una oligoanuria es descubrir una

frecuencia y morbi-letalidad.

complicación y si se hace precozmente se evitará

Es importante abundar en aquellos detalles

la irreversibilidad. La forma más correcta de medir

que puedan contribuir al diagnóstico precoz de

la diuresis horaria es usando una probeta graduada

una complicación postoperatoria. Antes de hacer

en 100 ml y no en frascos de sueros vacíos o bolsas

una discusión detallada de esas complicaciones

plásticas cuya medida es muy grosera.

inmediatas y mediatas, es necesario mencionar

El vómito tiene un valor muy definido para

algunos detalles que se desprenden de la

diagnosticar una complicación; es más, una

observación diaria de la paciente operada, como

paciente que vomite es una paciente complicada.

son sus signos vitales y los exámenes comple-

Un cirujano de experiencia puede pronosticar

mentarios, que en el pase de visita diario nos

un vómito con muchas horas de anticipación,

ponga en guardia frente a una inminente

cuando ésta refiere que tiene acedía o quemazón

complicación. Así, “Tiene buena cara”, es una

en el epigastrio o sed y anorexia. Una sonda de

frase que en ocasiones es más elocuente que el

Levin ordenada a tiempo puede evitar una

descenso de la temperatura o la mejoría del

complicación, y sobre ese aspecto es bueno

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Mario Pérez Echemendía

INTRODUCCIÓN

recordar que una paciente con una sonda de

Un electrocardiograma puede revelar

Levin no debe de vomitar. Si eso sucede son

insuficiencia cardiaca o trastorno del ritmo en

tres las causas que lo provocan: la sonda esté

el preoperatorio o el postoperatorio y, además,

obstruida, que no esté colocada en el estómago

sirve para manejar el potasio. Los rayos X son

y que no se realicen las aspiraciones en tiempo

de gran ayuda en el postoperatorio para detectar:

y forma. Si se sospecha obstrucción intestinal,

obstrucción intestinal, neumo o hemotórax,

una placa de abdomen simple de pie, acostada

peritonitis y otras complicaciones Sobre los rayos

y lateral (para ver si existe aire en el recto),

X de urgencia hay que recordar que existen

ratificará el diagnóstico.

normas, tanto para los cirujanos que hacen la

En relación con los signos vitales, el pulso

orden, como para los radiólogos que la ejecutan.

se altera precozmente en las complicaciones

Son éstas: vistas AP, acostada, de pie, tórax y

quirúrgicas, sobre todo si tiene un período de

lateral, buscando gas en el recto.

normalización y después se alteró. La fiebre es

normal hasta el segundo día; si persiste, hay

Paro cardiaco

que pensar en una complicación. En la paciente

obesa, con fiebre y taquicardia, sin evidencia

de infección en la herida, posiblemente se deba

∗ Alarma de paro.

a un tromboembolismo pulmonar. La disnea,

∗ Anotar la hora.

de entrada, evidencia una complicación y debe

∗ Colocar tabla de paro.

hacerse el diagnóstico lo más pronto posible. La

∗ Posición de Trendelenburg.

hipertensión arterial, sin antecedentes ante-

∗ Respiración asistida Air viva, o cánula de

riores, se debe a una hipervolemia o por un

Brock a 12 RPM o intubación.

mecanismo de stress.

∗ Masaje externo. Desplazar el esternón 4 cm.

La ausencia de ruidos hidroaéreos (RHA) al

∗ Relación entre respiración asistida y masaje

auscultar el abdomen, después del segundo día

cardíaco: 5 a 1.

de operada, se trata de un íleo paralítico, que

∗ Bicarbonato de sodio: 50 Meq IV (2 ½ ámpula

ya no es normal. Por el contrario, un dolor

a 8%) y después seguir de acuerdo con la

abdominal tipo cólico, con ruidos de lucha a la

gasometría; pero si no hay gasometría,

auscultación del abdomen, alerta sobre una

calcularlo según la fórmula siguiente:

obstrucción intestinal mecánica.

Peso en kg x minuto de paro

En cuanto a los exámenes complementarios

el hemograma “diario” resulta de gran ayuda y

Fibrilación ventricular

es bueno recordar que en los procesos

infecciosos de varios días de evolución, la serie

∗ Transformar la fibrilación en paro total.

blanca se mueve poco. El hematocrito debe

∗ Desfibrilador: un electrodo en el quinto

valorarse bien calculando la hemodilución y

espacio intercostal izquierdo y el otro en

hemoconcentración de la sangre. La densidad

segundo espacio intercostal derecho.

de la orina informa del poder de concentración

∗ Descarga de 150-200 W/s y si no responde

de los riñones y ha de ser indicada durante y

aumentar a 300-400 W/h.

después de la oligoanuria, en aquellas pacientes

∗ Procainamida: 150 mg o Lidocaína 100 mg.

que presentaron un shock postoperatorio. La

∗ Repetir otra descarga a los 2-3 min con 400 W/s.

glicemia descarta diabetes latente y en las

∗ Si se logra el paro: 0,7ml de sol. de adrenalina

mujeres diabéticas sirve para su control. La

(1 ámpula en 10 ml de suero) por vía

bilirrubina aumentada en una paciente que fue

intracardiaca

transfundida, nos pone en aviso sobre un

∗ Si no hay desfibrilador: potasio, 1 ámpula

problema de incompatibilidad sanguínea. El

intracardiaca. Medidas generales: las ór-

ionograma detecta graves alteraciones de los

denes deben ser dadas por un sólo médico

electrolitos. Un coagulograma mínimo puede

en forma clara y precisa. Dejar suficiente

informar sobre trastornos de la coagulación,

espacio alrededor de la cama.

especialmente la coagulación intravascular

∗ Exámenes complementarios: gasometría,

diseminada aguda (CIDA).

repetirla a los 5 min; a los 10 min ECG.

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA PELVIANA

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Principios quirúrgicos generales en Ginecología oncológica

Complicaciones anestésicas

∗ Las dehiscencias siempre son quirúrgicas,

ya que originan obstrucción intestinal aguda

o dejan una hernia incisional.

∗ Impregnación del relajante muscular: sangre

fresca, ventilación, antídotos (recordar poten-

Dilatación gástrica aguda

cialización de algunos antibióticos intra-

peritonealmente como la Neomicina o

∗ Diagnóstico precoz. Siempre se diagnostica

Kanamicina).

clínicamente si se piensa en ella. La paciente

∗ Broncoaspiración: intubación rápida, sonda de

refiere acedía, sed, vómitos. Al examen, dis-

Levin, sol. bicarbonatada para neutralizar el pH.